STATUS BANGSAL DOKTER MUDA

RS. ………………… UNIT : PENYAKIT ANAK No. RM :

Nama : Umur :
ANAMNESIS Ruang :
Lantai : Kelas :
Isilah semua keterangan tentang penderita selengkap-lengkapnya
Nama : Laki-laki/Perempuan
Tempat dan tgl. Lahir : Umur :
Nama ayah : Umur : Th.
Pekerjaan ayah : Pendidikan ayah :
Nama ibu : Umur : Th.
Pekerjaan ibu : Pendidikan ibu :
Alamat : Diagnosa masuk :
Masuk RS tanggal : Jam :
Dokter yang merawat : Ko-asisten :
Tanggal :
KELUHAN UTAMA
1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis, tiap masalah yang ditemukan diidentifikasi
lengkap).

1
RS. ………………… UNIT : PENYAKIT ANAK No. RM :

2. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama

yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)

Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang
menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan congenital
usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara
sepupu dsb.)

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang
berhubungan dengan penyakit/kelainan yang didapat).

2
RS. ………………… UNIT : PENYAKIT ANAK No. RM :

2. Riwayat makanan (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

3. Perkembangan dan kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :

Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

4. Vaksinasi
A. Dasar : B. Ulangan :

BCG : +/- pada umur : akar : x mm Pada umur :

DPT : x pada umur : di : Pada umur :
Polio : x pada umur : di : Pada umur :
Campak : pada umur : di :
5. Riwayat penyakit dahulu :

6. Sosial ekonomi dan lingkaran :

Pendapatan keluarga per bulan :

7. Anamnesis sistem :

3
RS. ………………… UNIT : PENYAKIT ANAK No. RM :

PEMERIKSAAN JASMANI Nama : Umur :

DAN LABORATORIUM Lantai : Ruang :
Kelas :
Tulislah semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

Pemeriksaan tgl. : Jam : oleh dr. :

KESAN UMUM :

Tanda utama : Nadi : x/menit, isi & tegangan : teratur/tidak

Suhu : tekanan darah : mm.Hg
Pernafasan : x/menit tipe :

Status gizi : Klinis : Edema : +/- tampak,

kurus : +/-
Antropometris :

BB : ……………. kg Indikator Z score Persentil % median

PB (TB) : …………….. cm BB//TB
LK : ……………. cm TB//U
LD : ……………. cm BB//U
LLA : …………….. cm
LK/LD (hanya untuk > 1 th)
BMI : BB (kg) / TB (m2) : …………….

Kesimpulan status gizi : baik/cukup/sedang/kurang/kurang sekali +)

Kulit :
Kelenjar limpe :
Otot :
Tulang :
Sendi :

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Leher :
Toraks :
Jantung : batas jantung (jelaskan) :

Suara jantung :

4
5
RS. ………………… UNIT : PENYAKIT ANAK No. RM :

Paru-paru kanan kiri

Depan :

Belakang kanan kiri

Perut :

HATI (terangkan) :
Limpa :
Anogenital : Ukuran testis :
Extremitas : Tungkai : Lengan :
Kanan : Kiri : Kanan : Kiri :

Gerakan :
Kekuatan :
Tenus :
Trofi :
Clonus :
Refleks fisiologis :
Refleks patologis :
M. Sign :
Sensibilitas

Kepala : bentuk :
Ubun-ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Pharynx :
Gigi :

6
RS. ………………… UNIT : PENYAKIT ANAK No. RM :

RINGKASAN ANAMNESIS, Nama : Umur :

PEMERIKSAAN JASMANI Lantai : Ruang :
& LABORATORIUM Kelas :
Hasil Lab. Rutin :

Tulislah dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan
selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium
dasar

Daftar masalah (aktif dan in aktif) :

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

7
RS. ………………… UNIT : PENYAKIT ANAK No. RM :

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana therapy & edukasi)
sesuai dengan masalah yang ada.

Tanda tangan, Tanda tangan, Tanda tangan,

Supervisor Residen Dokter Muda

8
( ………………………….. ) ( ………………………….. ) ( ………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap