FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT/SEMESTER :
TANGGAL PRAKTEK :
TEMPAT PRAKTEK :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
Inisial Bayi :
Tanggal lahir : Umur : hari
Jenis kelamin :

NAMA AYAH : NAMA IBU :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Gol. Darah :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Dx. Medis:

Initial informan :
Hub. Keluarga :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Gol. Darah :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
Periode ante natal : (Trimester 1, 2 dan 3 )

Periode natal :

Periode post natal :

b. Riwayat Imunisasi

c. Riwayat Sosial
 Anak ke :
 Jumlah saudara :
 Yang mengasuh :
  Hubungan dgn angg klg :
 Hubungan dgn teman sebaya :
 Orang terdekat :
 Pembawaan secara umum :
 Lingkungan rumah :

2. KELUHAN UTAMA
Keluhan saat MRS :

Keluhan saat ini :

3. Riwayat Penyakit Sekarang

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

5. Riwayat Tumbuh Kembang

 Pertumbuhan : BBL : BBS : PBL : PBS : LILA
 Perkembangan
 Personal sosial :

 Motorik halus :

 Bahasa :

 Motorik kasar :

6. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

b. Pola nutrisi dan metabolik

c. Pola eliminasi (BAB , BAK)

d. Pola tidur dan istirahat

e. Pola aktifitas

f. Pola sensori dan pengetahuan

g. Pola hubungan interpersonal dan peran

h. Pola persepsi dan konsep diri (gambaran diri, ideal diri, identitas, harga diri dan peran)

i. Pola reproduksi dan seksual

j. Pola penanggulangan stress

 k. Pola tata nilai dan kepercayaan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum / penampilan / kesan umum klien

2. Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh :
 Denyut nadi :
 Tekanan darah :
 Respirasi Rate :

3. Pemeriksaan fisik head to toe

 Kepala dan leher
o Kepala

o Rambut

o Wajah

o Mata

o Hidung

o Telinga

o Mulut dan faring

o Leher

 Pemeriksaan integumen / kulit dan kuku

 Pemeriksaan payudara

 Pemeriksaan thorak/dada
 Inspeksi thorak

 Pemeriksaan Thorak / paru (inspeksi, palpas, perkusi dan auskultasi)

 Pemeriksaan Jantung (inspeksi, palpas, perkusi dan auskultasi)

 Pemeriksaan Abdomen (inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi )

 Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar (bila diperlukan)

o Pemeriksaan genetalia
o Pemeriksaan anus

 Pemeriksaan Muskuloskeletal / ekstremitas atas dan bawah

 Pemeriksaan neurologi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Foto rontgen
3. USG
4. Lain-lain

E. PENATALASANAAN TERAPI

F. DIAGNOSA MEDIS

Lumajang, ..................................
Mahasiswa AKPER

(...............................)