POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Cek List Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang
Tanggal :
Merk :
Model / Type :
No. Seri :
Lokasi :

Kondisi
No. Kegiatan Pemeliharaan Keterangan
Baik Rusak

1 Cek Presure Gauge

2 Cek Pin/Segel

3 Cek Selang

4 Cek Klem Selang

5 Cek Handle

6 Cek Kondisi Fisik

7 Cek Isi

Mengetahui
KA IPSRS Petugas
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

DAFTAR LOKASI APAR

NO. LOKASI JENIS KAPASITAS (kg)

1 POS SATPAM DRY POWDER 6
2 UGD (DALAM) DRY POWDER 6
3 UGD (BELAKANG) DRY POWDER 6
4 APOTEK (DALAM) DRY POWDER 6
5 RUANG TUNGGU POLI BAWAH DRY POWDER 6
6 RUANG KAMAR OPERASI DRY POWDER 6
7 RUANG IRNA 1 BOUGENVILE DRY POWDER 6
8 RUANG RADIOLOGI DRY POWDER 6
9 RUANG INSTALASI GIZI DRY POWDER 6
10 RUANG IRNA 2 DRY POWDER 6
11 RUANG PERINATOLOGI DRY POWDER 6
12 RUANG IRNA 3 DEPAN MELATI DRY POWDER 6
13 RUANG IRNA 3 DEPAN VIP DRY POWDER 6
14 POLI ATAS DRY POWDER 6
15 DEPAN RUANG STAFF DRY POWDER 6
16 RUANG PETEMUAN DRY POWDER 6
17
18
19
20

Mengetahui,
KA IPSRS Petugas

____________________ ____________________
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Cek List Pemeriksaan APAR Cek List Pemeriksaan APAR

Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang

No Tanggal Pemeriksaan Petugas Paraf No Tanggal Pemeriksaan Petugas Paraf

POLRI DAERAH JAWA TIMUR POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Cek List Pemeriksaan APAR Cek List Pemeriksaan APAR

Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang

No Tanggal Pemeriksaan Petugas Paraf No Tanggal Pemeriksaan Petugas Paraf

POLRI DAERAH JAWA TIMUR POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Cek List Pemeriksaan APAR Cek List Pemeriksaan APAR

Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang

No Tanggal Pemeriksaan Petugas Paraf No Tanggal Pemeriksaan Petugas Paraf

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

JADWAL PEMELIHARAAN APAR

PENANGGUNGJAWAB :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
NO. LOKASI KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 POS SATPAM √ √ √ √
2 UGD (DALAM) √ √ √ √
3 UGD (BELAKANG) √ √ √ √
4 APOTEK (DALAM) √ √ √ √
5 RUANG TUNGGU POLI BAWAH √ √ √ √
6 RUANG KAMAR OPERASI √ √ √ √
7 RUANG IRNA 1 BOUGENVILE √ √ √ √
8 RUANG RADIOLOGI √ √ √ √
9 RUANG INSTALASI GIZI √ √ √ √
10 RUANG IRNA 2 √ √ √ √
11 RUANG PERINATOLOGI √ √ √ √
12 RUANG IRNA 3 DEPAN MELATI √ √ √ √
13 RUANG IRNA 3 DEPAN VIP √ √ √ √
14 POLI ATAS √ √ √ √
15 DEPAN RUANG STAFF √ √ √ √
16 RUANG PETEMUAN √ √ √ √
17 √ √ √ √
18 √ √ √ √
19 √ √ √ √
20 √ √ √ √
 MEI JUNI JULI AGUSTUS
NO. LOKASI KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 POS SATPAM √ √ √ √
2 UGD (DALAM) √ √ √ √
3 UGD (BELAKANG) √ √ √ √
4 APOTEK (DALAM) √ √ √ √
5 RUANG TUNGGU POLI BAWAH √ √ √ √
6 RUANG KAMAR OPERASI √ √ √ √
7 RUANG IRNA 1 BOUGENVILE √ √ √ √
8 RUANG RADIOLOGI √ √ √ √
9 RUANG INSTALASI GIZI √ √ √ √
10 RUANG IRNA 2 √ √ √ √
11 RUANG PERINATOLOGI √ √ √ √
12 RUANG IRNA 3 DEPAN MELATI √ √ √ √
13 RUANG IRNA 3 DEPAN VIP √ √ √ √
14 POLI ATAS √ √ √ √
15 DEPAN RUANG STAFF √ √ √ √
16 RUANG PETEMUAN √ √ √ √
17 √ √ √ √
18 √ √ √ √
19 √ √ √ √
20 √ √ √ √
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
NO. LOKASI KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 POS SATPAM √ √ √ √
2 UGD (DALAM) √ √ √ √
3 UGD (BELAKANG) √ √ √ √
4 APOTEK (DALAM) √ √ √ √
5 RUANG TUNGGU POLI BAWAH √ √ √ √
6 RUANG KAMAR OPERASI √ √ √ √
7 RUANG IRNA 1 BOUGENVILE √ √ √ √
8 RUANG RADIOLOGI √ √ √ √
9 RUANG INSTALASI GIZI √ √ √ √
10 RUANG IRNA 2 √ √ √ √
11 RUANG PERINATOLOGI √ √ √ √
12 RUANG IRNA 3 DEPAN MELATI √ √ √ √
13 RUANG IRNA 3 DEPAN VIP √ √ √ √
14 POLI ATAS √ √ √ √
15 DEPAN RUANG STAFF √ √ √ √
16 RUANG PETEMUAN √ √ √ √
17 √ √ √ √
18 √ √ √ √
19 √ √ √ √
20 √ √ √ √
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

PEMELIHARAAN APAR
PENANGGUNG JAWAB :
NO. LOKASI KETERANGAN

1 POS SATPAM

2 UGD (DALAM)

3 UGD (BELAKANG)

4 APOTEK (DALAM)

5 RUANG TUNGGU POLI BAWAH

6 RUANG KAMAR OPERASI

7 RUANG IRNA 1 BOUGENVILE

8 RUANG RADIOLOGI

9 RUANG INSTALASI GIZI

10 RUANG IRNA 2

11 RUANG PERINATOLOGI

12 RUANG IRNA 3 DEPAN MELATI

13 RUANG IRNA 3 DEPAN VIP

14 POLI ATAS

15 DEPAN RUANG STAFF

16 RUANG PETEMUAN

17

18

19

20
 PEMELIHARAAN APAR
PENANGGUNG JAWAB :
NO. LOKASI KETERANGAN
 PEMELIHARAAN APAR
PENANGGUNG JAWAB :
NO. LOKASI KETERANGAN