FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama :
Umur :
Anak ke :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

1. Alasan datang

2. Keluhan utama

3. Riwayat obstetri

4. Riwayat ginekologi
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja

b. Riwayat kesehatan keluarga

6. Riwayat psikososial

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat

b) Pola aktivitas

c) Pola eliminasi

d) Pola nutrisi

e) Pola personal hygiene

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : mmHg
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
Suhu tubuh : 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
LILA : cm
IMT : kg/m2
 4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :

Mata :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas Bawah:

Anogenitalia :

5. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data

D. Penatalaksanaan

____________, ________________
Pengkaji,

(____________________________)