STATUS BANGSAL DOKTER MUDA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PROVINSI NTB No. RM :

ANAMNESIS
Isilah semua keterangan tentang penderita selengkap-lengkapnya
Nama : Laki-laki/Perempuan
Tempat dan tgl. Lahir : Umur :
Nama ayah : Umur : Th.
Pekerjaan ayah : Pendidikan ayah :
Nama ibu : Umur : Th.
Pekerjaan ibu : Pendidikan ibu :
Alamat : Diagnosis masuk :
Masuk RS tanggal : Jam :
Dokter yang merawat : Ko-asisten :
Tanggal :
KELUHAN UTAMA :
1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis, tiap masalah yang ditemukan diidentifikasi
lengkap).

RSUD PROVINSI NTB No. RM :

1
2. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)

Kesimpulan :

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)

Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita
penyakit sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk
saudara sepupu dsb.)

Kesimpulan :

RIWAYAT PRIBADI
4. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang
berhubungan dengan penyakit/kelainan yang didapat).

Kesimpulan :

RSUD PROVINSI NTB No. RM :

2
5. Riwayat makanan (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

Kesimpulan :

6. Perkembangan dan kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :

Motorik kasar umur pencapaian Motorik halus umur pencapaian

Bicara umur pencapaian Sosial umur pencapaian

Kesimpulan :

7. Vaksinasi
a. Dasar : B. Ulangan :
BCG : +/- pada umur : Skar : x mm Pada umur :
Hep B : x pada umur : di : Pada umur :
DPT : x pada umur : di : Pada umur :
HiB : x pada umur : di : Pada umur :
Polio : x pada umur : di : Pada umur :
Campak : pada umur : di : Pada umur :
C.Tambahan/Non Program :

Kesimpulan :

3
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

8. Riwayat Penyakit Dahulu

Kesimpulan :

9. Sosial ekonomi :

Kondisi lingkungan :

Kesimpulan :
10. Anamnesis sistem
Thermoregulasi :
Sistem serebrospinal :
Sistem kardiovaskular :
Sistem respirasi :
Sistem gastrointestinal :
Sistem urogenital :
Sistem integumentum :
Sistem muskuloskeletal :
Lain-lain :

4
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

PEMERIKSAAN JASMANIDAN LABORATORIUM

Tulislah semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

Pemeriksaan tgl. : Jam :

KESAN UMUM :

Tanda utama : Nadi : x/menit, isi & tegangan : teratur/tidak

Suhu : tekanan darah : mm.Hg
Pernafasan : x/menit tipe :
Saturasi : % dalam udara ruang/oksigen ......................

Status gizi : Klinis : Edema : +/-

Tampak kurus : +/-
Antropometris :

BB : ……………. kg Indikator Z score Interpretasi

PB (TB) : …………….. cm BB//U
LK : ……………. cm PB(TB)//U
LD : ……………. cm BB//PB(TB)
LLA : …………….. cm BMI//U
BMI : BB (kg) / TB (m2) : ……………. LLA//U
LK/LD (untuk > 1 th): …………….
LK/U (Nellhaus) : .................................

Kesimpulan status gizi : lebih/baik/kurang/buruk*)

Kepala : Bentuk :
Ubun-ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Pharynx :
Gigi :
Leher :
Kulit :
Kelenjar limfe :
Otot :
Tulang :
Sendi :

5
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Toraks :
Jantung
Batas jantung (jelaskan) :

Suara jantung :

Paru-paru

Depan kanan kiri

Belakang kanan kiri

Perut :
Hepar :
Limpa :
Anogenital : Ukuran testis :
Extremitas : Tungkai Lengan :
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan :
Kekuatan :
Tenus :
Trofi :
Clonus :
Refleks fisiologis :
Refleks patologis :
Sensibilitas :
Edema :

6
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

RINGKASAN ANAMNESIS,PEMERIKSAAN JASMANI& LABORATORIUM

Hasil Laboratoriumdasar/rutin :

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Tulislah dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan
selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium
dasar

Daftar masalah (aktif dan in aktif) :

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

RSUD PROVINSI NTB No. RM :

7
RENCANA PENGELOLAAN (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana
terapi& edukasi) sesuai dengan masalah yang ada.

Rencana diagnostik :

Rencana diet :
- Kebutuhan cairan : ml/hari
- Kebutuhan protein : gr/hari
- Kebutuhan kalori : kkal/hari
Bentuk diet :
Jalur pemberian :
Frekuensi pemberian :

Rencana terapi :
A. Medikamentosa :

B. Non Medikamentosa :

Rencana Tindakan :

Edukasi :

Tanda tangan Tanda tangan

Instruktur Klinis, Dokter Muda,

( …………………………………….. ) ( …………………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap