FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An/By .............

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR ...............
/GANGGUAN SISTEM ................
DAN DIAGNOSIS MEDIS ..............................
DI RUANG .................... RUMAH SAKIT ...............................

I. PENGKAJIAN

Riwayat keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
No. register :
Ruang/Kamar :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosis medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Status perkawinan :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Biodata penanggung jawab

Nama :
Umur :
Agama :
Status perkawinan :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub. dgn klien :

B. Pola Fungsional Gordon

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan
1.1. Riwayat penyakit dahulu

1.2. Riwayat penyakit sekarang

1
 1.3. Keluhan utama

1.4. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

1.5. Riwayat kesehatan lingkungan

1.6. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

1.7. Prosedur bedah

1.8. Riwayat penyakit masa anak-anak

1.9. Imunisasi

1.10. Alergi

1.11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

1.12. Riwayat sosial

1.13. Personal hygiene

Sebelum sakit ; Selama sakit

Mandi : ;
Gosok gigi : ;
Cuci rambut : ;
Potong kuku : ;
Ganti pakaian : ;

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit ; Selama sakit

Makan pagi : ;
Makan siang : ;
Makan Malam : ;
Kudapan : ;
Minum : ;

2
3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi
Sebelum Sakit
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :

Selama Sakit
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Masalah : Masalah :

4. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Sebelum Sakit :

Selama Sakit :

Keluhan/masalah :

5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur

Sebelum sakit
Tidur siang :

Tidur malam :

Selama sakit
Tidur siang :

Tidur malam :

Keluhan/masalah :

6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri

7.1. Sikap terhadap diri :
7.2. Dampak sakit terhadap diri :
7.3. Keinginan untuk mengubah diri :
7.4. Gugup / relaks :
7.5. Postur tubuh :
7.6. Kontak mata :
7.7. Ekspresi wajah :

3
 8. Riwayat keperawatan untuk pola peran/hubungan

9. Riwayat keperawatan untuk seksualitas/reproduksi

10. Riwayat keperawatan untuk koping/toleransi stress

10.1. Stressor :
10.2. Metode koping yang bisa digunakan :
10.3. Sistem pendukung :
10.4. Efek penyakit terhadap tingkat stress :
10.5. Ekspresi :

11. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan

11.1. Agama :
11.2. Kegiatan keagamaan :

C. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter Umum
Keadaan umum : ........................
Kesadaran : ........................
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu : .............. oC
Nadi : .............. x/mnt
Rr : .............. x/mnt
BB sebelum sakit : .............. kg
BB selama sakit : .............. kg
TB/PB : .............. cm

2. Head to Toe (Kepala ke Kaki)

Kepala dan :
Rambut
Inspeksi
Palpasi
Muka/Wajah :
Inspeksi
Palpasi
Mata :
Inspeksi
Palpasi
Tes penglihatan
Hidung :
Inspeksi
Palpasi
Tes penghidu
Telinga :
Inspeksi
Palpasi
Tes pendengarn
4
 Mulut :
Inspeksi
Palpasi
Leher :
Inspeksi
Palpasi
Thoraks/Dada :
Inspeksi
Paru
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Jantung
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Abdomen/Perut :
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Genetalia dan :
Anus
Inspeksi
Palpasi
Ekstremitas :
Atas
Bawah
Kulit :
Inspeksi
Palpasi

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
2. Foto rontgen
3. USG
4. Dan lain lain
Tanggal pemeriksaan dan hasil harus ditulis lengkap (khusus untuk pemeriksaan laboratorium
sertakan nilai/harga normalnya)

E. Terapi
Tanggal terapi, nama obat, dosis dan cara pemberian serta fungsi harus ditulis lengkap

..................... , ……….....……….......
Yang mengkaji

.................................
5
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1. .........................
2. .........................
3. dan seterusnya (dst)

B. Data Objektif (DO)

1. .........................
2. .........................
3. dan seterusnya

III. ANALISIS DATA

1. DS : .………………..
DO : .........................
Etiologi (E) : ………………...
Problem (P) : ………………...

2. DS : ………………...
DO : ........................
Etiologi : ………………...
Problem : ………………...

3. dst

6
 PENGELOMPOKKAN DATA DAN ANALISIS DATA

NO. Tgl/jam DATA PENYEBAB MASALAH

DS :

DO :

DS :

DO :

Dst

7
IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH (masalah keperawatan
ditulis dan disusun berdasarkan prioritas)
1. P berhubungan dengan E
2. dst

8
 DAFTAR MASALAH

DIAGNOSIS
NO KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF
DIAGNOSIS (P berhubungan dengan E) DITEMUKAN TERATASI

9
V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosis keperawatan ditulis lengkap dan nomor sesuai
dengan prioritas masalah)

No Tgl/ Diagnosis Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Ja Keperawatan dan Kriteria Hasil
m
1. P berhubungan Rencana tujuan Terdiri dari mandiri
dengan E, disusun sesuai dan kolaborasi
ditandai dengan format
dengan S P K K W dan
Symptom (S) : dalam membuat
DS : kriteria hasil harus
DO : memenuhi kriteria
SMART
2.
Ds
t

10
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosis Medis :

Tgl/ Diagnosis Tujuan dan

No Intervensi Rasional Paraf
Jam Keperawatan Kriteria Hasil

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

TGL/ NO
JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF

11
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : No Register :

Umur : Diagnosa Medis :

Tgl/ Diagnosa Paraf

Perkembangan (S O A P)
Jam Keperawatan Perawat

12
13