ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM………………………PADA PASIEN….

DENGAN…………………….DI RUMAH SAKIT

……………………….

A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku/Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Tanggal Masuk Rs :
10. Ruangan/kelas :
11. No Rekam Medik :
12. Diagnosa masuk :
13. Tanggal Pengkajian :
14. Penanggung jawab :
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Hubungan dengan pasien :

B. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan utama :

2. Riwayat keluhan utama :

3. Riwayat penyakit sekarang :

4. Riwayat Penyakit dahulu :

5. Riwayat alergi :

6. Riwayat kesehatan keluarga :

7. Genogram (minimal 3 generasi) :

C. Pola Fungsi Kesehatan (menurut pola Gordon)
1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
a. Sebelum sakit

b. Saat sakit

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi

Jenis

Porsi

Total Konsumsi

Makanan pantangan

Keluhan
3. Pola istirahat tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah jam tidur

siang

Jumlah jam tidur

malam

Pengantar tidur

Gangguan tidur

Perasaan waktu
bangun

Masalah :

4. Pola aktivitas dan latihan

a. Alat bantu :
b. Kebersihan diri
1) Mandi :
2) Gosok gigi :
3) Kebersihan rambut :
4) Kebersihan kuku :
c. Aktivitas sehari-hari :
d. Rekreasi :
e. Kemampuan perawatan diri
Kemampuan Perawatan Diri
Aktivitas 0 1 2 3 4

Mobilitas rutin

Waktu senggang

Eliminasi/Toileting

Mobilitas di tempat tidur

Mandi

Berjalan

Makan dan minum

Berpakaian

Berhias

Tingkat ketergantugan

Keterangan :
Skor :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
5. Pola eliminasi
a. Eliminasi urin

Pola Eliminasi Urin

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warnah

Perasaan setelah BAK

Total produksi

Keluhan

b. Eliminasi alvi

Pola Eliminasi Alvi

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi

Konsistensi

Bau
 Warnah

Keluhan

6. Pola nilai dan kepercayaan

Pola Nilai Dan Kepercayaan

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Nilai khusus

Praktik ibadah

Pengetahuan tentang
praktik ibadah selama
sakit

7. Pola seksual reproduksi

a. Riwayat perkawinan
1) Menikah / belum :
2) Umur waktu menikah :
3) Lama perkawinan/lebih :

b. Riwayat reproduksi
1) Haid/ manerche :
2) Lama haid :
3) Siklus haid :
c. Riwawayat kehamilan
 1) Hamil / tidak :
2) Riwayat persalinan :
3) Riwayat aborsi :
d. Pola seksual
1) Gangguan seksual :
2) Aktivitas seksual :
3) Sebelum sakit :
4) Sesudah sakit :

8. Pola kognitif perceptual

a. Bicara :
b. Bahasa :
c. Kemampuan membaca :
d. Tingkat ansietas :
e. Nyeri :

9. Pola mekanisme koping

a. Kaji faktor yang menimbulkan stres

b. Respon untuk mengatasi stres dengan koping efektif

10. Pola peran hubungan

a. Status perkawinan :
b. Pekerjaan :
c. Kualitas bekerja :
d. Hubungan dengan orang lain :
e. System dukungan :
 11. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas diri :

c. Peran diri :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :

GCS : E…….M…….V……

3. Tanda-tanda vital :Tekanan darah:

Nadi :
Respirasi :
Suhu badan :
4. Tinggi badan :
5. Berat badan :
a. Sebelum sakit :
b. Saat dikaji :
6. Nilai IMT :

7. Kepala
 inspeksi
a. Bentuk kepala :
b. Warna rambut :
c. Penyebaran :

palpasi

a. Nyeri tekan :
b. Benjolan/lesi :

8. Wajah
Inspeksi
a. Pergerakan wajah :
b. Ekspresi wajah :
c. Warna kulit :
9. Mata
Inspeksi
a. Konjungtiva :
b. Sklera :
10. Hidung
Inspeksi
a. Septum hidung :
b. sekret :
Palpasi :

11. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk :
b. Lesi :
c. Peradangan :
12. Mulut
Inspeksi
a. Mukosa :
 b. Warna :
c. Gusi :
d. Peradangan :
e. Gigi :
f. Lidah :
12. Leher
Inspeksi
a. Warna :
b. Tonsil :

Palpasi
Kelenjar Tiroid :

13. Thoraks dan paru

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

14. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :
 Perkusi :

palpasi :
15. Genetalia dan Anus
Inspeksi
a. Genetalia :
b. Anus :
c. Kebersihan :

16. Ekstremitas : Kekuatan otot

Ket:
0 : Otot tidak mampu bergerak
1 : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan
2: Mampu menahan tegak yang berarti dapat melawan gaya gravitasi
tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak melawan
tekanan / dorongan dari pemeriksa.
4 : Kekuatan kurang dari sisi lain.
5 : Kekuatan utuh

a. Ekstremitas atas
Inspeksi :
 Palpasi :

b. Ekstremitas bawah
Inspeksi :

Palpasi :

17. Saraf
Pemeriksaan 12 Saraf Kranial

N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……............................................................

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal :
Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Leb Hasil Normal Satuan

 2. Terapi yang diberikan
Tanggal :
Pemberian Terapi

No Therapi Dosis Cara

pemberian

1.

2.

3.

4.

5.

F. Tindakan Pembedahan
Tanggal Pembedahan :

Nama Tindakan yg diberikan :

PENGELOMPOKAN DATA
Analisa Data
No Data Etiologi/Faktor Masalah
Resiko
G. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN

No. Hari/tanggal Diagnosis Keperawatan Luaran/Outcame Intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ No.

Jam Implementasi Respon Paraf
Shift Dx
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No Evaluasi Paraf

Dx
S:

O:
A:

P:

S :

A
P

O
A