STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

RSUD KARAWANG
STATUS PASIEN

Nama Mahasiswa : Penguji :

NIM : Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama : Jenis kelamin :

Umur : Suku bangsa :

Tanggal Lahir : Agama :

Pendidikan : Anak ke :

Alamat : No. RM :

ORANG TUA/ WALI

Profil Ayah Ibu
Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan terakhir

Suku bangsa

Agama

Hubungan dengan orang tua :

I.
I. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan:
Lokasi :
Tanggal/ waktu :
Tanggal masuk :
Keluhan utama :
Keluhan tambahan :

A. Riwayat penyakit sekarang

B. Riwayat kehamilan/ kelahiran
Kehamilan Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal
Kelahiran Tempat persalinan
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi Berat lahir : gram
Panjang lahir :
Lingkar kepala :
Langsung :
menangis
Kemerahan :
Nilai APGAR :
Kelainan bawaan :
Kesimpulan Riwayat kehamilan dan kelahiran:

C. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

● Mengangkat kepala :± bulan (N : 0-3 bulan)

● Mengenal suara :± bulan (N : 0-3 bulan)
● Tengkurap :± bulan (N : 3-6 bulan)
● Berceloteh :± bulan (N : 3-6 bulan)
● Duduk :± bulan (N : 6-9 bulan)
● Merangkak :± bulan (N : 6-9 bulan)
● Berdiri :± bulan (N : 9-12 bulan)
● Berjalan :± bulan (N : 12-18 bulan)

Kesimpulan Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

D. Riwayat makanan
 Usia ASI/ PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi TIM
(bulan)

0-6

6-12

12-18

18-24

30

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi / Pengganti nasi
Sayur
Daging
Telur
Ati
Ikan
Tahu
Tempe

Kesimpulan Riwayat Makanan:

E. Riwayat imunisasi
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
Hepatitis B

BCG

Polio
DPT/PT
Hib
MR/MMR
Kesimpulan riwayat imunisasi :

F. Riwayat keluarga
1. Corak reproduksi:
No. Usia Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan
kelamin mati (sebab) kesehatan
1.
2.
3.

2. Riwayat pernikahan:
Profil Ayah Ibu
Nama
Perkawinan ke
Usia saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku
Keadaan kesehatan
Kosanguinitas

3. Riwayat penyakit keluarga:

 Kesimpulan riwayat penyakit keluarga :

4. Riwayat kebiasaan keluarga:

Kesimpulan Riwayat kebiasaan keluarga :

G. Riwayat penyakit dahulu

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi Difteria Penyakit jantung

Cacingan Diare Penyakit ginjal

DBD Kejang Radang paru

Ootitis Morbili TBC

Parotis Operasi Lain-lain

(Demam Tifoid)
Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita:

H. Riwayat lingkungan rumah

Kesimpulan lingkungan rumah :

I. Riwayat sosial ekonomi

Kesimpulan sosial ekonomi:

J. Riwayat pengobatan
 Kesimpulan pengobatan :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada
1. Keadaan Umum
Kesan sakit :
Keadaan lain :
Kesan gizi :
Kesadaran :E M V

2. Data antropometri
Berat badan : kg Berat badan ideal : kg
Tinggi badan : cm Tinggi badan ideal : cm
Status gizi :
● BB/U :
● TB/U :
● BB/TB :
Interpretasi status gizi
● BB/U →
● TB/U →
● BB/TB →

3. Tanda vital
● Tekanan darah : mmHg
● Nadi : x/menit
● Nafas : x/menit
● Suhu : ºC

4. Status Generalis
Kepala :
Rambut :
Wajah :
Mata :
Oedem palpebral : Visus :
Ptosis : Lagoftalmus :
Sklera ikterik : Cekung :
Enoftalmus : Injeksi :
Eksoftalmus : Konjungtiva anemis :
Strabismus : Pupil :
Refleks cahaya :

Telinga :
Bentuk :
Nyeri tarik aurikula :
Nyeri tekan tragus :
Liang telinga :

Hidung :

Bentuk hidung : Napas cuping hidung :

Sekret : Deviasi septum nasal :
Mukosa hiperemis :
Bibir :
Mulut :
Lidah :
Tenggorokan :

Leher :

Thoraks :
Jantung
o Inspeksi :
o Palpasi :
o Perkusi :
o Auskultasi :
Paru-paru
o Inspeksi :
o Palpasi :
o Perkusi :
 o Auskultasi :

Abdomen
o Inspeksi :
o Auskultasi :
o Perkusi :
o Palpasi :

Genital :

Ekstremitas
o Inspeksi :
o Palpasi :

Kelenjar getah bening

Preaurikuler :
Postaurikuler :
Superior cervical :
Submandibula :
Supraclavicula :

Kulit :

Neurologis

o Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : Kernig :
Bruzinski I : Laseque :
Bruzinski II :
o Refleks neurologis :
 ▪ Fisiologis
Bicep : Patella :
Tricep : Achilles :
▪ Patologis
Babinski : Hoffman :
Chaddock : Tromner :
o Saraf kranialis
▪ N.I :
▪ N.II :
▪ N.III :
▪ N.IV dan N.VI :
▪ N.V
Cabang I :
Cabang II :
Cabang III :
▪ N.VII :
▪ N.VIII :
▪ N.IX dan N.X :
▪ N.XI :
▪ N.XII :

o Motorik :
o Sensorik :
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium dilakukan pada

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin g/dL 10,5 - 14,0
Eritrosit 106/uL 3,60 - 5,20
Leukosit 103/uL 6.30 - 14,00
Trombosit 103/ uL 150 - 400
Hematokrit % 35,0 - 53,0
Basofil % 0-1
Eosinofil % 1-3
Neutrofil % 54 - 62
Limfosit % 25 - 33
Monosit % 3-7
MCV fL 72 - 88
MCH Pq 24 - 30
MCHC g/dL 32 - 36
RDW-CV %

KIMIA
Natrium mmol/L 134 - 144
Kalium mmol/L 3,5 - 6,1
Chlorida mmol/L 98,0 - 106,0
Glukosa Darah Sewaktu mg/dL 50 - 90
IV. RESUME
V. DIAGNOSIS KERJA

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

VIII. PENATALAKSANAAN
IX. DIAGNOSIS AKHIR

X. PROGNOSIS