STATUS UJIAN MAHASISWA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUPNVJ

Nama Mahasiswa : Nama Penguji :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian : Paraf Penguji :

Identitas Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal Lahir / Usia :
Alamat :
No. Rekam Medis :
Tanggal Masuk RS :
Datang Sendiri :
Agama :
Suku Bangsa :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang :
 STATUS UJIAN MAHASISWA
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUPNVJ
Riwayat perkembangan:
Motorik kasar
Tengkurap : Berdiri :
Duduk : Jalan :
Bahasa
Bicara :
Motorik halus dan kognitif
Menulis :
Prestasi belajar :
Perkembangan pubertas :

Riwayat Nutrisi
Usia ASI/PASI Buah & Biskuit Bubur susu Nasi Tim
0-2 bulan
2-4 bulan
4-6 bulan
6-8 bulan
8-10 bulan
10-12 bulan

Diatas usia 1 tahun:

Makanan biasa : frekuensi
Nasi :
Sayur :
Sumber protein (hewani/nabati) :
Susu :
Kesimpulan pola makan :
 STATUS UJIAN MAHASISWA
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUPNVJ
Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit keluarga & Lingkungan:

Riwayat Kehamilan:
Morbiditas kehamilan :

Perawatan Antenatal :
Riwayat kelahiran : RUMAH SAKIT/RUMAH BERSALIN/RUMAH/ Lainnya:……………
Penolong persalinan: Dokter/Bidan/Lainnya:………………………….
Cara persalinan: Spontan/Sectio Cesaria
Berat badan lahir :……………Gram Panjang badan lahir :…………….. cm
Lingkar kepala :………………cm Lingkar dada :…………………….cm
Usia Gestasi :……………..Minggu (Kurang bulan/Cukup Bulan/ Lebih Bulan)
Keadaan bayi saat lahir :
 Langsung menangis :
 Kebiruan :
 Pucat :
 Pucat :
 Nilai APGAR :
 Riwayat Kuning :
 STATUS UJIAN MAHASISWA
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUPNVJ
 Riwayat Kejang :
 Lain-lain, Jelaskan :
Jenis Usia
Imunisasi
Hep B
Polio
BCG
DTP
HIB
Campak
Imunisasi
lainnya

Riwayat Keluarga:
Anak Ke :………… dari:………. Bersaudara
No Usia Jenis Kelamin Kondisi saat ini keterangan
1

Anggota keluarga lain yang serumah :

Riwayat sosial ekonomi :

 STATUS UJIAN MAHASISWA
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUPNVJ

Data Orang Tua :

Ayah Ibu
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Sukubangsa
Riwayat
penyakit

PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Tanda Vital:
Tensi : mm/hg RR : x/menit
Nadi : x/menit Suhu : Celcius
Status Gizi:
BB/U : BB/TB :
TB/U : IMT :
Kepala :
Mata :

Telinga :

Bibir :
 STATUS UJIAN MAHASISWA
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUPNVJ

Mulut :

Leher :

THORAKS
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
ABDOMEN
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :
Susunan saraf :

Kulit :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah :
 STATUS UJIAN MAHASISWA
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUPNVJ

Urin/Tinja (JIKA ADA) :

Radiologi :

.
DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
 STATUS UJIAN MAHASISWA
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUPNVJ

PENATALAKSANAAN :
Non medikamentosa :

Medikamentosa :

Prognosis :

RESUME :