PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PEMBERIAN TEH CAMPURAN DAUN MENIRAN DAN BUNGA

SONGGOLANGIT KEPADA PENDERITA ARTHRITIS GOUT

BIDANG KEGIATAN

PKM GAGASAN TERTULIS

DIUSULKAN OLEH :

Hilda Putri Sadina;1710211155;2017

Muhammad Dimas Reynadi;1710211154;2017

Rizki Deby Wulandari;181021145;2018

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”

JAKARTA

2019

i
 PENGESAHAN PKM GAGASAN TERTULIS

1. Judul Kegiatan : PEMBERIAN TEH CAMPURAN DAUN

MENIRAN DAN BUNGA SONGGOLANGIT
KEPADA PENDERITA ARTHRITIS GOUT

2. Bidang Kegiatan : PKM-GT

3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap : Hilda Putri Sadina

b. NIM : 1710211155
c. Jurusan : Pendidikan Dokter
d. Perguruan Tinggi : UPN “Veteran” Jakarta
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jl. Tlasih RT. 1 RW. 1 Tulangan –
Sidoarjo dan 087727598675
f. Email : hildasadina@yahoo.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 Orang

5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar :

b. NIDN/NIDK :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :

Jakarta, 11-9-2019

Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau Ketua Ketua Pelaksana Kegiatan,
Jurusan/Departemen/Program Studi/ Pembimbing
Unit Kegiatan Mahasiswa

() (Hilda Putri Sadina)

NIP/NIK. NIM. 1710211155

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/ Direktur Dosen Pendamping

Politeknik/ Ketua Sekolah Tinggi

() ()
NIP/NIK. NIP/NIK.

ii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii

DAFTAR ISI …………..........................................................................................iii

PENDAHULUAN……………...............................................................................1

Latar Belakang Masalah..............................................................................1

Tujuan dan Manfaat.....................................................................................2

GAGASAN………………......................................................................................3

Kondisi terkini pencetus gagasan.................................................................3

Solusi yang pernah diterapkan untuk memperbaiki kondisi pencetus
gagasan…………………………………………………………………….4
Seberapa jauh kondisi pencetus gagasan dapat diperbaharui atau
dikembangkan melalui PKM-GT jika gagasan tersebut
diimplementasikan………………………………………………………...4
Pihak-pihak yang dipertimbangkan dapat membantu
mengimplementasikan gagasan dan peran atau kontribusi masing-
masingnya………………………………………………………………....5
Langkah-langkah strategis yang harus dilakukan untuk
mengimplementasikan gagasan sehingga tujuan atau pembaruan yang
diharapkan dapat tercapai ………………………………………………....6

KESIMPULAN……………...................................................................................6

DAFTAR PUSTAKA…………………….............................................................7

LAMPIRAN…………………………….................................................................9

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing.................9

Lampiran 2. Sususan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas...13
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua..................………………………..14

iii
 1

PENDAHULUAN

Latar Belakang Masalah

Gangguan metabolisme yang mendasarkan artritis gout adalah

hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0ml/dl
untuk pria dan 6,0 ml/dl untuk wanita (Tehupeiory,2006). Sedangkan definisi lain,
artritis gout merupakanpenyakit metabolik yang sering menyerang pria dewasa
danwanita posmenopause. Hal ini diakibatkan oleh meningkatnya kadar asam urat
dalam darah (hiperurisemia) dan mempunyai ciri khas berupa episode artritis gout
akut dan kronis (Schumacher dan Chen, 200).

Asam urat merupakan hasil akhir dari katabolisme purin. Dalam proses
katabolisme purin tersebut xanthine oxidase (XO) mengkatalisis xanthine dan
hypoxanthine menjadi asam urat (Haidari et al., 2009; Putra, 2007). Dua
kelompok obat yang digunakan dalam pengobatan hiperurisemia yaitu obat
dengan mekanisme kerja meningkatkan eliminasi asam urat (urikosurik) dan obat
yang mengurangi pembentukan asam urat (urikostatik) (Mutschler, 1991).
Allopurinol merupakan obat asam urat golongan urikostatik yang merupakan
inhibitor kuat dari XO yang dapat menurunkan kadar asam urat, tetapi allopurinol
memiliki efek samping seperti hepatitis, nefropati dan alergi sehingga perlu
adanya pencarian inhibitor XO yang baru dari sumber alam sebagai pengganti
alternatif dari allopurinol (Haidari et al.,2009). Salah satu tanaman yang memiliki
potensi sebagai pengganti alternatif dari allopurinol adalah meniran (Phyllanthus
niruri).

Meniran (Phyllanthus niruri) telah digunakan secara empiris untuk

pengobatan asam urat. Penelitian Muhtadi dkk (2010) menyatakan bahwa ekstrak
air herba meniran dengan dosis 200 mg/kgBB mampu menurunkan kadar asam
urat dalam darah sebesar 61,94%. Ekstrak metanol meniran secara in vitro
memiliki efek penghambatan XO dengan nilai IC50 39,39 μg/mL dan diduga
senyawa yang bertanggung jawab adalah lignan, phyllanthin, hypophyllanthin,
dan phyltetralin (Murugaiyah and Chan, 2009). Selain itu meniran mengandung
senyawa flavonoid diantaranya quercetin dan rutin yang mampu memberikan
penghambatan terhadap XO (Cos et al 1998).

Manusia mengubah nukleosida purin utama yaitu adenosin dan guanin

menjadi produk akhir asam urat yang diekskresikan keluar. Adenosin akan
mengalami deaminasi menjadi inosin oleh enzim adenosin deaminase. Fosforilase
ikatan N-glikosida inosin dan guanosin, yang dikatalisis oleh enzim nukleosida
purin fosforilase, akan melepaskan senyawa ribose 1-fosfat dan basa purin.
Hipoksantin dan guanin selanjutnya membentuk xanthine dalam reaksi yang
 2

dikatalisasi masing-masing oleh enzim XO dan guanase, kemudian xanthine

teroksidasi menjadi asam urat dalam reaksi kedua yang dikatalisasi oleh enzim
xanthin.Dengan demikian, XO merupakan tempat yang essensial untuk intervensi
farmakologis pada penderita penyakit hiperurisemia (Rodwell et al., 2003)
Terkait dengan inflamasi yang terjadi pada penderita Arthritis gout,
senyawa flavonoid dilaporkan memiliki aktivitas sebagai antiinflamasi. Flavonoid
termasuk kelompok zat alami dengan struktur fenolik yang bervariasi dan
ditemukan dalam buah, sayuran, biji-bijian, kulit kayu, akar, batang, bunga, teh
dananggur (Rathee, Chaudhary, Rathee, Rathee, Kumar, et al., 2009). Pada
T.Procumbens atau yang dikenal secara umum dengan sebutan bunga
songgolangit diketahui terdapat zat flavonoid saponin yang bersifat analgesic
yaitu meredakan rasa sakit dan nyeri (Anonim,2008).

Tujuan dan Manfaat

Dari masalah-masalah yang telah diuraikan, maka dapat diketahui tujuan dari

gagasan ini yaitu:

1. Menciptakan inovasi obat yang berbasis herbal untuk penderita Arthritis Gout
dengan sajian yang mudah dikonsumsi

2. Mengembangkan tanaman liar daun meniran dan bunga songgolangit sebagai

obat herbal yang lebih dikembangkan di Indonesia

3. Menghasilkan obat herbal yang mempunyai efek samping lebih rendah

dibandingkan obat kimia

Adapun manfaat yang dapat dicapai dari gagasan ini yaitu:

1. Memberikan alternatif sajian obat herbal berbentuk teh yang dapat menurunkan
kadar purin serta mengurangi rasa nyeri pada penderita Arthritis Gout

2. Menurunya penderita Arthritis Gout di Indonesia

 3

GAGASAN

Kondisi terkini pencetus gagasan

Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar 2013,pada lansia prevalensi

penyakit sendi(24,7%) berada diurutan ketiga penyakit tidak menular setelah
stroke (57,9%) dan hipertensi (36,8%), yang meningkat seiring bertambahnya
umur.Salah satu penyakit sendi adalah arthritis gout (Departemen Kesehatan RI
2013). Menurut American College of Rheumatology, gout adalah suatu penyakit
dan potensi ketidakmampuan akibat radang sendi yang sudah dikenal sejak lama,
gejalanya biasanya terdiri dari episodik berat dari nyeri inflamasi satu sendi
(American College of Rheumatology).

Tujuan terapi serangan artritis gout akut adalah menghilangkan gejala,

sendi yang sakit harus diistirahatkandan terapi obat dilaksanakan secepat mungkin
untukmenjamin respon yang cepat dan sempurna. Ada tiga pilihan obat untuk
artritis gout akut, yaitu NSAID, kolkisin,kortikosteroid, dan memiliki keuntungan
dan kerugian .Pemilihan untuk penderita tetentu tergantung pada beberapaf aktor,
termasuk waktu onset dari serangan yangberhubungan dengan terapi awal,
kontraindikasi terhadap obat karena adanya penyakit lain, efikasi serta
resikopotensial. NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkhisin dan
lebih mempunyai efek yang dapat diprediksi(Depkes, 2006).

Saat ini, telah ada obat-obatan yang berkhasiat sebagai antiinflamasi.

Tidak sedikit obat-obatan yang memiliki efek samping yang justru menambah
ketidak nyamanan penggunanya. Salah satu contoh obat antiinflamasi yaitu
kalium diklofenak memiliki efek samping yang umum dilaporkan seperti nyeri
perut, retensi cairan, diare, sembelit, dispepsia, mual, dan sakit kepala(Cerner
Multum Inc., 2015). Bahkan Badan Pengawasan Obat dan Makanan Republik
Indonesia (BPOM) telah menyatakan untuk membatasi dosis diklofenak karena
adanya peningkatan risiko kardiovaskular (Badan Pengawasan Obat dan Makanan
Republik Indonesia, 2015). Masyarakat perlu suatu antiinflamasi yang relatif
aman, dapat diperoleh dengan mudah dan dibuat dengan metode sederhana.

Tata laksana Arthritis gout di rekomendasikan Obat golongan xantin

oksidase inhibitor seperti alopurinol dan febuxostatdi sebagai lini pertama untuk
pengobatanatau urate lowering therapy (ULT) (Terkeltaub, 2009). Akan tetapi,
penggunaan allopurinol yang terlalu sering atau berlebihan dapat menimbulkan
seperti nefropati, hepatitis, gangguan pencernaan, berkurangnya sel darah putih,
alergi dan kerusakan hati (Doha, 2008). Dengan adanya efek yang tidak diiginkan
tersebut, maka terapi alternatif yang berasal dari tumbuhan diharapkan dapat
membantu mengurangi efek samping serta memiliki efektivitas yang sama atau
lebih dalam menghibisi xantin oksidase.
 4

Solusi yang pernah diterapkan untuk memperbaiki kondisi pencetus gagasan

Pada saat ini,pengobatan yang digunakan lebih banyak menggunakan obat

obat yang berasal dari bahan kimia. Seperti yang kita tahu, obat-obatan kimia
mengandung senyawa yang berbahaya bagi kesehatan tubuh apalagi jika kita
terus-menerus mengonsumsinya dalam jangka waktu panjang, maka dari senyawa
kimia itu akan memunculkan penyakit baru yang tidak kalah mematikan bagi
tubuh kita karena banyak organ-organ tubuh yang rusak akibat obat kimia
tersebut. Bahwa semua obat-obatan baik yang menggunakan resep ataupun tidak
pada dasarnya berbahaya bagi tubuh apabila digunakan dalam jangka waktu yang
panjang (Hiromi Shinya, 2005).

Obat biasanya dikonsumsi untuk membantu menyembuhkan, meringankan

atau mencegah penyakit. Tapi para ahli memperingatkan terlalu banyak obat yang
dikonsumsi justru bisa menimbulkan risiko. Mengonsumsi banyak obat setiap hari
bisa menciptakan risiko medis tersendiri bagi orang tersebut dibandingkan dengan
menyembuhkan. Untuk itu sebaiknya perhatikan obat mana saja yang menjadi
prioritas untuk dikonsumsi setiap harinya. Semakin banyak obat yang dikonsusmi
maka meningkatkan kesempatan terjadinya interaksi obat atau efek samping
utama dan kemungkinan sesuatu yang buruk terjadi (Sophia De Monte, 2011)

Seberapa jauh kondisi pencetus gagasan dapat diperbaharui atau

dikembangkan melalui PKM-GT jika gagasan tersebut diimplementasikan

Melihat permasalahan yang sudah dijabarkan sebelumnya, penulis

memiliki gagasan untuk membuat sebuah produk obat herbal yang memiliki
manfaat untuk penderita Arthritis Gout. Selain itu Bersifat analgesik, anti
inflamasi dan anti radang, sehingga sering di kemas sebagai herbal untuk
membantu pengobatan penyakit degeneratif. Obat herbal adalah bahan atau
ramuan bahan yang berupa bahan tumbuhan, bahan hewan, bahan mineral,
sediaan sarian (galenik), atau campuran dari bahan tersebut yang secara turun-
temurun telah digunakan untuk pengobatan, dan dapat diterapkan sesuai norma
yang berlaku di masyarakat (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 006 Tahun 2012).

Pengobatan Arthritis Gout memerlukan beberapa waktu yang tidak

singkat. Sajian bentuk obat yang disajikan dalam bentuk teh membuat penderita
Arthritis Gout lebih mudah untuk mengkonsumsi. Selain itu,sajian dalam bentuk
teh juga diharapkan dapat mengurangi rasa bosan penderita Arthritis Gout saat
meminum obat kapsul. Dimana tujuan pemberian teh campuran daun meniran dan
bunga songolangit pada penyakit Arthritis Gout dapat menggantikan atau
mengurangi obat kimia yang terus-terusan dikonsumsi penderita.
 5

Adapun rancangan pengolahan teh daun meniran dan Bungan songgolangit

per satu kantung the yang penulis buat berdasarkan refrensi.

1. Menghitung komposisi teh yang akan disajikan,yaitu 40gram setiap satu

kantung teh. Dengan perbandingan daun meniran : bunga songgolangit : daun the
sebagai campuran, 40 : 30 : 30. Dengan perhitungan sebagai berikut :

a. Daun meniran :

40 x 4gram = 1,6 gram

100
b. Bunga songgolangit :
30 x 4gram = 1,2 gram
100
c. Daun teh :
30 x 4gram = 1,2 gram
100

2. Menyiapkan daun meniran 1,2 gram, Bunga songgolangit 1,6 gram, dan daun
teh sebagai campuran 1,2 gram.

3. Menumbuk Daun meniran,bunga songgolangit dan daun teh yang sudah

dikeringkan.

4. Menyiapkan kantung teh,menyampurkan dan memasukkan semua bahan ke

dalam kantung teh.

5. Teh daun meniran dan bunga songgolangit siap untuk diseduh

Penulis mencoba untuk membuat sajian berbentuk teh untuk memudahkan

penderita Arthritis Gout dalam mengkonsumsinya serta mengurangi efek samping
dari obat obtan yang terbuat dari bahan kimia.

Pihak-pihak yang dipertimbangkan dapat membantu mengimplementasikan

gagasan dan peran atau kontribusi masing-masingnya

Untuk mewujudkan hal tersebut, adapun beberapa pihak yang dapat

membantu mengimplementasikan program ini, yaitu industri teh untuk produksi
teh skala besar, badan pengawas obat dan makanan untuk menilai keamanan dari
produk ini,dinas pertanian dan perkebunan daerah setempat yang dapat
membantu sosialisasi mengenai bunga songgolangit dan daun meniran
,masyarakat setempat,pemerintah daerah yang dapat membantu pendistribusian
 6

melalui pusat layanan kesehatannya di berbagai daerah, serta lembaga swadaya

masyarakat (LSM) yang bergerak di bidang pangan serta kemanusian agar dapat
memberikan bantuan berupa tenaga maupun materi.

Langkah-langkah strategis yang harus dilakukan untuk

mengimplementasikan gagasan sehingga tujuan atau pembaruan yang
diharapkan dapat tercapai.

Langkah pertama dengan membentuk kelompok kerja. Dengan adanya

kelompok kerja terlebih dahulu maka aktivitas yang dapat diimplementasikan
sebagai rencana aksi dalam usaha mengaktifkan visi dan misi yang nantinya akan
dicapai . Langkah kedua adalah berkerja sama dengan dinas pertanian dan
perkebunan untuk sosialisasi kepada masyarakat mengenai bunga songgolangit
dan daun meniran. Langkah ketiga adalah bekerja sama dengan kelompok
masyarakat untuk mengumpulkan bahan baku yakni bunga songgolangit dan daun
meniran. Langkah keempat dengan membangun mitra dengan industri teh. Hal ini
penting karena sajian produk berbentuk teh. Langkah kelima,membuat sampel
produk untuk selanjutnya dilakukan uji toksiksitas, uji organoleptik, sertifikasi
yang dilakukan oleh departemen kesehatan, sertifikasi dari badan pengawas obat
dan makanan, dan sertifikasi jaminan halal sehingga produk ini dapat terjamin
mutu dan keamanannya. Langkah kelima,membuat rancangan bisnis seperti
strategi marketing, strategi pengiklanan, strategi produksi yang efisien, strategi
harga, dan proses pendistribusian. Langkah keenam adalah melakukan kerjasama
dengan industry teh untuk melakukan produksi masal dan pemerintah serta LSM
untuk membantu proses pendistribusian teh campuran daun meniran dan bunga
songgolangit ke berbagai daerah.

KESIMPULAN
Berdasarkan pembahasan permasalahan yang sudah dijelaskan, dapat
disimpulkan adanya suatu gagasan kreatif untuk menghasilkan produk herbal
yang dapat dijadikan alternatife obat untuk menurunkan kadar purin serta sebagai
anti nyeri pada penderita Arthritis Gout. Produk herbal disajikan dengan sajian
yang berbeda dari obat kimia agar memudahkan saat dikonsumsi. Produk ini
menggunakan bahan dasar herbal tanaman liar bunga songgolangit dan daun
meniran yang mudah ditemukan sehingga efek samping yang ditimbulkan lebih
rendah dari obat kimia. Untuk proses produksi dan distribusi diperlukan
kerjasama antara penggagas, masyarakat setempat, pemerintah, industry teh,
badan pengawas obat dan makanan, dan LSM yang bergerak di bidang pangan
serta kemanusiaan. Apabila gagasan ini dapat terealisasikan, diharapkan dapat
memudahkan penderita Arthritis Gout untuk mengkosumsi obat herbal dalam
sajian berbentuk teh sehingga dapat menurunkan penderita Arthritis Gout dengan
efek samping obat yang rendah.
 7

DAFTAR PUSTAKA

Adieni H. 2008. Asupan Karbohidrat, Lemak,Protein, Makanan Sumber Purin dan

Kadar Asam Uratpada Vegetarian. Artikel Penelitian. Semarang: Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro.

Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia, 2015, Update Informasi
Aspek Keamanan Obat: Pembatasan Dosis dan Kontraindikasi Diklofenak Terkait
Dengan Risiko Kardiovaskular, Buletin Berita MESO, 33 (1), 3.

Biokimia Harper (harper's illustrated biochemistry) / Robert K. Murray, Daryl K.

Granner, Victor W. Rodwell 2003. Edisi 25

Cos T, et al. 1998 Molecular analysis of Chs3p participation in chitin synthase III
activity.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2006, Pharma-ceutical Care Untuk

Pasien Penyakit Artritis Rematik,Jakarta

Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2013, Riset Kesehatan Dasar. Jakarta:

Badan Penelitian dan pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.

Doha A. M., and Sahar Y. A. 2008 Evaluation of anti-gout activity of some plant
food extracts. Pol. J. Food Nutr. Sci; Vol. 58, No. 3, pp 389-395.

Hiromi Shinya 2005. The Enzyme Factor. Jepang. MD (P)2017 Millichap Books
LLC

Kohli K 2009. Mechanism of action of flavonoids as anti-inflammatory agents.

American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.

Arthritis rheum.Geneva: WHO;2000.

Murugaiyah V and Chan KL. 2009. Mechanisms of anti-hyperuricemic effect of

Phyllanthus niruri and its lignan constituents. J Ethnopharmacol 124: 233-239.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 006 Tahun 2012 tentang Industri dan Usaha
Obat Tradisional

Tehupeiory, ES 2006. Artritis Gout dalam Buku AjarIlmu Penyakit Dalam, FKUI.
Jakarta pp. 1208-1210

Terkeltaub, R. A. 2003. Gout. N Engl J Med. 349 (17): 1647-1655.

 8

Yu, K.H. 2007. Febuxostat A Novel Non-Purin Selective Inhibitor of Xanthine

Oxidase for the Treatment of Hyperuricemia in Gout. Recent Patents on
Inflammation & allergy Drug Discovery 1:69-75.
 9

LAMPIRAN

Lampiran 1 Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

Lampiran 1.1 Biodata Ketua dan Anggota

Lampiran 1.1.1 Biodata Ketua

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Hilda Putri Sadina

2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Pendidikan Dokter
4 NIM 1710211155
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo,21 Maret 2000
6 Alamat E-mail hildasadina@yahoo.com
7 Nomor Telepon/HP 087727598675
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

Korps Bantuan 2018-2019
1 Kesehatan Anggota tetap Fakultas kedokteran
‘Avicenna’ UPNVJ
2018-2019
2 Bursa kedokteran Bendahara Fakultas kedokteran
UPNVJ
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GT

Jakatra, 11-9-2019

Ketua

(Hilda Putri Sadina)

 10

Lampiran 1.1.2 Biodata Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Muhammad Dimas Reynadi

2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi S1 Kedokteran
4 NIM 1710211154
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 17 februari 2000
6 Alamat E-mail dimasraynaldy@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081291969980
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GT

Jakarta, 11-9-2019

Anggota Tim

(Muhamad Dimas Reynadi)

 11

Lampiran 1.1.3 Biodata Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Rizki Deby Wulandari

2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi S1 Kedokteran
4 NIM 1810211145
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 27 Juli 2000
6 Alamat E-mail Rizkidebyw@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085921423643
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Demikian biodata ini saya buat sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GT

Jakarta, 11-9-2019

Anggota Tim

(Rizki Deby Wulandari)

 12

Lampiran 1.2 Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tampat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1 Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1
2
3
C.2 Penelitian

No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

1
2
3
C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Penyandang Dana Tahun

Masyarakat
1
2
3
 13

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GT

Jakatra, 11-9-2019

Dosen Pendamping

(Nama Lengkap)

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun Dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi

No Nama/NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu Waktu
1 Muhammad Pendidikan Pendidikan 4jam Memikirkan
Dimas Reynadi Dokter Dokter / minggu gagasan,membuat
/1710211154 bagian
pendahuluan
proposal,membuat
sampel produk
2 Hilda Putri Pendidikan Pendidikan 4jam Memikirkan
Sadina Dokter Dokter / minggu gagasan,membuat
/1710211155 bagian
gagasan,daftar
pustaka dan
meninjau tata
bahasa
proposal,membuat
sampel produk
3 Rizki Deby Pendidikan Pendidikan 4jam Memikirkan
Wulandari Dokter Dokter / minggu gagasan,membuat
/181021145 bagian
gagasan,membuat
sampel produk
 14

Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM GT saya dengan judul……. Yang
diusulkan untuk tahun anggaran…. Adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang beraku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya

Jakarta, Tanggal-Bulan-Tahun

Mengetahui Yang Menyatakan

Wakil dekan Bidang Kemahassiwaan

Materai 6000

(_____________________) (____________________)
 15

NIP/NIK. NIM.