,

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

UJI KO-KEMOTERAPI EKSRTAK ETANOL RUMPUT MUTIARA

(Hedyotis corymbosa [L.] Lamk)TERHADAP EKSPRESI GEN RAS PADA
HEPAR TIKUS GALUR SD YANG TERPAPAR DOXORUBICIN

BIDANG KEGIATAN :
PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh :

1. B. Rizki Melinda Imansari (12023238/2012)

2. Gika Idfi Nugrahani (12023227/2012)
3. Nopia Risnayanti (12023202/2012)
4. Rijal Nurul Haq (12023180/2012)

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

YOGYAKARTA
2015
 HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul Kegiatan : Uji Ko-Kemoterapi Eksrtak Etanol Rumput
Mutiara (Hedyotis corymbosa [L.] Lamk)
terhadap Ekspresi Gen N-Ras pada Hepar
Tikus Galur SD yang Terpapar Doxorubicin
2. Bidang Kegiatan : PKM-GT
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : B. Rizki Melinda Imansari
b. NIM : 12023238
c. Jurusan : Farmasi
d. Universitas/Institusi/ Politeknik : Universitas Ahmad Dahlan
e. Alamat Rumah dan No Telp./Hp : Jl. Gontoran No 29 Bertais Matram NTB;
087865010610/0370-673336
f. Alamat Email : bqmelinda4@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/ Penulis : 4 orang
5. Dosen Pendamping :
a. Nama Lengkap dan Gelar : Dr. Laela Hayu Nurani, M.Si., Apt
b. NIDN/NIY : 0520097501/ 60990195
c. Alamat Rumah dan No. Telp./Hp : Jl Munggur No 73 Yogyakarta 55221

Yogyakarta, 28 Maret 2015

Menyetujui
Ketua Program Studi Ketua Pelaksana Kegiatan

DR. Nurkhasanah, M.Si., Apt B.Rizki Melinda Imansari

NIY. 60960143 NIM. 12023238

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pembimbing

Dr. Abdul Fadlil, M.T. DR. Laela Hayu Nurani, M.Si., Apt
NIY. 60960140 NIY. 60990195

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN................................................................................................... ii
DAFTAR ISI............................................................................................................................ iii
RINGKASAN .......................................................................................................................... iv
BAB I. PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang .......................................................................................................... 1
1.2 Rumusn Masalah ....................................................................................................... 2
1.3 Tujuan ....................................................................................................................... 2
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................. 3
A. Kanker dan Mekanisme Molekuler ............................................................................... 3
B. Mekanisme Rumput Mutiara sebagai Ko-kemoterapi .................................................. 4
C. Efek Samping Doxorubicin........................................................................................... 5
D. Penelitian Terdahulu ..................................................................................................... 6
BAB III. METODOLOGI PENULISAN.................................................................................. 7
3.1 Alat dan Bahan .......................................................................................................... 7
3. Pengkondisian Hewan Coba ............................................................................................. 7
4. Pengelompokkan Hewan Uji ............................................................................................ 8
6. Pembuatan Larutan Uji CMC Na 0,5 % ........................................................................... 8
BAB IV. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................................... 10
4.1 Anggaran Biaya ...................................................................................................... 10
4.2 Jadwal Kegiatan ...................................................................................................... 10
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... v
LAMPIRAN............................................................................................................................ vii
Lampiran 1. Biodata............................................................................................................ vii
Lampiran 2. Anggaran Kegiatan ........................................................................................ viii
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti................................................................... xvi
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti ..................................................................... xx

iii
 RINGKASAN
Masalah atau kesenjangan yang akan diatasi: kanker hepar merupakan
kelima besar kanker yang menyebabkan kematian di dunia. Insidensi kanker hepar di
negara berkembang seperti Asia lebih tinggi daripada insidensi di negara industri
seperti Amerika Serikat. Upaya pengatasan dengan kemoterapi merupakan pilihan
utama walaupun terdapat kelemahan resistensi yang ditimbulkan. Terapi dengan obat
herbal sering dilakukan namun sulit untuk dapat masuk dalam sistem pengobatan
herbal. Atas dasar itu maka perlu kombinasi antara obat herbal dan obat sintesis untuk
mengatasi resistensi dan aplikasi penggunaannya.
Drug of choise untuk kanker payudara adalah doxorubicin yang tentunya juga berefek
pada sel normal dan adanya resistensi yang ditimbulkan. Asam oleanolat dan asam
ursolat yang terkandung dalam tanaman rumput mutiara (Hedyotis corymbosa [L.]
Lamk) diduga dapat menghambat karsinogenesis pada tahap inisiasi, promosi maupun
progresi melalui mekanisme molekuler antara lain inaktivasi senyawa karsinogen,
antiproliferatif, penghambatan angiogenesis, cell cycle arrest, induksi apoptosis dan
antioksidan yang pada akhirnya dapat menurunkan resistensinya. Namun demikian
perlu penelitian in vitro untuk melihat efek sinergisme dari campuran fraksi yang
mengandung asam oleanolat dan asam ursolat terhadap perbaikan efek yang
ditimbulkan, penurunan toksisitasnya (genotoksik), serta efek kliniknya terhadap
manusia.
Tujuan Jangka panjang:Tujuan umum penelitian ini adalah mendapatkan
fitofarmaka Hedyotis corymbosa [L.] Lamk sebagai agen ko-kemoterapi dengan
mekanisme kerja definitif secara molekuler untuk kanker hepar.
Target khusus yang ingin dicapai:Penelitian ini bertujuan untuk (1)
mengetahui efek isolat aktif rumput mutiara sehingga dapat menghambat kanker
melalui penghambatan ekspresi N-ras, (2) mengetahui aktivitas antikanker ekstrak
etanol rumput mutiara yang terkuantifikasi isolat aktifnya secara in vitro terhadap tikus
yang dipapar doxorubicin.
Metode : metode yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah metode
eksperimental dengan percobaan di laboratorium dan untuk uji anti kanker digunakan
metode in vitro. Analisis data dilakukan dengan nilai IC50, yang mana nilai IC50 yang
kecil menunjukkan bahwa senyawa tersebut memiliki efek sitotoksik yang tinggi,
begitu pula sebaliknya nilai IC50 yang besar menunjukkan bahwa efek sitotoksiknya
rendah. Luaran yang diharapkan yaitu menghasilkan menghasilkan penelitian baru
mengenai aktivitas antikanker hepar melalui penekanan ekspresi N-ras yang dimiliki
rumput mutiara.
Key words: Rumput mutiara, ko-kemoterapi, n-ras

iv
 BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker hepar merupakan kanker dengan pertumbuhan tercepat diantara jenis
kanker yang lain di Amerika Serikat (Kerr, 2004). Insidensi kanker hepar di Asia
Selatan, Asia Tenggara, China, dan daerah Sub Sahara sendiri lebih tinggi
dibandingkan kasus kanker hepar negara industri seperti Amerika (Anonim, 2004).
Kanker hepar dapat bermula dari organ bagian hepar (hepatocellular cancer) atau dapat
juga berasal dari organ lain, misalnya dari kolon, yang menyebar ke hati (metastatic
liver cancer). Kanker yang berasal dari organ hepar sering disebut sebagai kanker hepar
dan merupakan jenis kanker kelima yang memiliki insidensi terbesar di dunia. Penyakit
yang sering berhubungan dengan kanker hepar antara lain virus hepatitis dan sirosis
hati (Bruix dan Sherman., 2005).
Peningkatan atau penurunan ekspresi protein sering terjadi pada kasus kanker
hepar. Protein yang mengalami upregulasi seperti COX-2 (Qiu dkk., 2002) , protein
siklus sel, faktor pertumbuhan, dan protein antiapoptosis (King, 2000) . Peningkatan
ekspresi dan atau mutasi pada N-ras juga ditemukan pada kanker hepar (Adjei, 2001).
Selain itu juga terjadi aneuploidi dan perubahan genetik seperti mutasi p53 pada kanker
hepar (Kim dan Wang, 2003).
Pengobatan kanker dengan agen kemoterapi seperti doksorubisin sering
menimbulkan berbagai macam efek samping yang merugikan terhadap sel normal
seperti jantung, hati, dan ginjal (Wang, et al., 2004). Doxorubicin dapat menimbulkan
efek samping dan tidak spesifik, sehingga dapat merusak sel tubuh normal dan dapat
menimbulkan resistensi(Smith et al., 2006). Resistensi ini dapat terjadi karena
peningkatan ekspresi Bcl-2, p53, COX-2, serta VEGF, RAS. Doxorubisin merupakan
kemoterapi golongan antibiotic yang selain menekan sel kanker juga berpengaruh pada
sel normal. Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian tentang efek pemberian ekstrak
etanol rumput mutiara terhadap ekspresi N-Ras yang diinduksi doxorubicin agar dapat
mengurangi efek samping doxorubicin
Rumput mutiara adalah salah satu tanaman yang berpotensi sebagai antikanker.
Senyawa yang tedapat di dalamnya antara lain hentriacontane, stigmasterol, ursolic
acid, oleanolic acid, Beta-sitosterol, sitisterol-D-glucoside, p-coumaric acid, flavonoid
glycosides (Khastgir et al., 1960), Kandungan glikosida flavonoid pada rumput mutiara
diduga mampu menghambat proses karsinogenesis baik secara in vitro maupun in vivo.
Penghambatan terjadi pada tahap inisiasi, promosi maupun progresi melalui
mekanisme molekuler antara lain inaktivasi senyawa karsinogen, antiproliferatif,
penghambatan angiogenesis, cell cycle arrest, induksi apoptosis dan antioksidan (Ren

1
et al., 2003). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengukur aktivitas antikanker secara in
vivo ekstrak etanol Rumput Mutiara. Penelitian juga berusaha membandingkan pengaruh
ekstrak rumput mutiara terhadap obat antikanker doxorubicin dalam menekan perkembangan
kanker.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah isolat aktif rumput mutiara dapat menghambat kanker melalui
penghambatan ekspresi N-ras?
2. Apakah ekstrak etanol akar pasak bumi yang terkuantifikasi isolat aktif
mempunyai aktivitas kemopreventif secara in vitro pada tikus SD yang
dipapar doxorubicin dengan mekanisme melalui penghambatan ekspresi N-
ras ?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui efek isolat aktif rumput mutiara sehingga dapat menghambat
kanker melalui penghambatan ekspresi N-ras
2. Mengetahui aktivitas antikanker ekstrak etanol rumput mutiara yang
terkuantifikasi isolat aktifnya secara in vitro terhadap tikus yang dipapar
doxorubicin.

1.4 Manfaat
1. Memberikan informasi mengenai pemberian ekstrak rumput mutiara dapat
menghambat kanker melalui penghambatan ekspresi N-ras.
2. Diharapkan dapat membuka harapan pada penelitian secara in vivo ekstrak
akar pasak bumi dapat menghambat perkembangan sel kanker dan
mengurangi efek samping dari obat kemoterapi doxorubicin

2
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Kanker dan Mekanisme Molekuler

Kanker merupakan salah satu penyakit yang paling mengancam dalam dunia
kesehatan. WHO dalam siaran persnya 3 April 2003 menyatakan bahwa lima besar
kanker di dunia adalah kanker paru, kanker payudara, kanker usus besar (colorectal),
kanker lambung dan kanker hepar. Pada bulan Nopember 2004 dilaporkan bahwa
kanker hepar merupakan kanker dengan pertumbuhan tercepat diantara jenis kanker
yang lain di Amerika Serikat (Kerr, 2004). Insidensi kanker hepar di Asia Selatan, Asia
Tenggara, China, dan daerah Sub Sahara sendiri lebih tinggi dibandingkan kasus
kanker hepar negara industri seperti Amerika (Anonim, 2004).
Kanker hepar dapat bermula dari organ bagian hepar (hepatocellular cancer)
atau dapat juga berasal dari organ lain, misalnya dari kolon, yang menyebar ke hati
(metastatic liver cancer). Kanker yang berasal dari organ hepar sering disebut sebagai
kanker hepar dan merupakan jenis kanker kelima yang memiliki insidensi terbesar di
dunia. Penyakit yang sering berhubungan dengan kanker hepar antara lain virus
hepatitis dan sirosis hati (Bruix dan Sherman., 2005).
Peningkatan atau penurunan ekspresi protein sering terjadi pada kasus kanker
hepar. Protein yang mengalami upregulasi seperti COX-2 (Qiu dkk., 2002) , protein
siklus sel, faktor pertumbuhan, dan protein antiapoptosis (King, 2000) . Peningkatan
ekspresi dan atau mutasi pada N-ras juga ditemukan pada kanker hepar (Adjei, 2001).
Selain itu juga terjadi aneuploidi dan perubahan genetik seperti mutasi p53 pada kanker
hepar (Kim dan Wang, 2003).
Pada HCC telah diketahui adanya Ras yang termutasi, tetapi relative berbeda
dengan kanker lain seperti kanker colorectal (Macdonald dan Ford, 1997) . Ekspresi
Ras yang berlebihan ini dapat menaikkan jumlah Myc dalam semua kasus pada HCC
dan memberikan kesan bahwa 2 onkogen ini dapat bekerja sama satu dengan yang
lain (Macdonald dan Ford, 1997) . Gen tersebut dapat dipengaruhi oleh adanya infeksi
virus Hepatitis B dan Hepatitis C. Hal ini memberi kesan bahwa gen tersebut dapat
diaktivasi oleh virus tersebut secara spesifik (Macdonald dan Ford, 1997) .
Studi kinetik kanker menemukan adanya berbagai jenis onkogen yang berperan
dalam karsinogenesis di hepar. Overekspresi N-ras dan c-myc oleh senyawa karsinogen
merupakan abnormalitas genetik yang sering terjadi pada kanker (Peters dan Vousden,
1997). CYP1A2 di hepar telah diketahui dapat mengaktivasi senyawa prokarsinogen
(benzo(a)pyrene) menjadi intermediet reaktif yang berinteraksi dengan nukleofil
selular dan akhirnya memicu karsinogenesis dengan ditandai terjadinya overekspresi

3
N-Ras dan c-myc (Kawajiri et al., 1993). Selain itu ditemukan insiden yang tinggi pada
titik mutasi kodon spesifik di p53 suatu tumor supresor gene, pada hepatoseluler yang
secara epidemiologis berkaitan dengan aflatoksin [16] (Underwood, 1996). Mutasi
pada p53 merupakan penyebab utama kasus kanker hepar di Asia Selatan dan Asia
Tenggara (King, 2000)

B. Mekanisme Rumput Mutiara sebagai Ko-kemoterapi

Rumput mutiara adalah salah satu tanaman yang berpotensi sebagai antikanker.
Senyawa yang tedapat di dalamnya antara lain hentriacontane, stigmasterol, ursolic
acid, oleanolic acid, Beta-sitosterol, sitisterol-D-glucoside, p-coumaric acid, flavonoid
glycosides (Khastgir et al., 1960), dan baihuasheshecaosu (kemungkinan analog
kumarin). Sifat dari tanaman ini adalah rasa manis sedikit pahit, lembut, netral, agak
dingin. Sudah terkenal sejak nenek moyang untuk menghilangkan demam dan
hepatoprotektor (Mishra et al., 2009). Sedangkan asam oleanolat dan asam ursolat yang
terkandung dalam tanaman ini juga diduga dapat menghambat kanker.

Gambar : Struktur Asam Ursolat dan Asam Oleanolat

Anan (2000) melaporkan bahwa ekstrak heksana rumput mutiara memiliki nilai
ED50 sebesar 30μg/mL, sedangkan ekstrak etil asetat dan ekstrak metanol memiliki
nilai ED50 lebih besar dari 30μg/mL. Menurut Sadasivan et al. (2006), kerja dari
senyawa ini adalah dengan memblok perkembangan siklus sel pada fase G1 yang
ditandai dengan penurunan ekspresi protein cyclin D1, D2, dan E dan partner aktif
mereka seperti CDK2, 4, dan 6 dengan menginduksi p21/WAF1.
Penelitian yang dilakukan oleh Asyhar (2009) menggunakan ekstrak etanolik
rumput mutiara, menunjukkan hasil pengamatan kualitatif menggunakan metode
imunohistokimia terhadap ekspresi protein N-ras diketahui bahwa senyawa di dalam
ekstrak etanolik mampu meningkatkan pemacuan ekspresi N-ras sel normal sehingga
mempunyai prospek sebagai hepatoprotektor.

4
 Kandungan glikosida flavonoid pada rumput mutiara diduga mampu
menghambat proses karsinogenesis baik secara in vitro maupun in vivo. Penghambatan
terjadi pada tahap inisiasi, promosi maupun progresi melalui mekanisme molekuler
antara lain inaktivasi senyawa karsinogen, antiproliferatif, penghambatan
angiogenesis, cell cycle arrest, induksi apoptosis dan antioksidan (Ren et al., 2003).
Sebagian besar senyawa karsinogean seperti Polisiklik Aromatik Hidrokarbon (PAH)
memerlukan aktivasi oleh enzim sitokrom P450 membentuk intermediet yang reaktif
sebelum berikatan dengan DNA. Ikatan kovalen antara DNA dengan senyawa
karsinogen aktif menyebabkan kerusakan DNA. Flavonoid dalam proses ini berperan
sebagai blocking agent (Watternberg, 1985). Pengeblokan aksi karsinogen dapat
melalui beberapa mekanisme antara lain melalui menginhibisi aktivitas isoenzim
sitokrom P450 yaitu CYP1A1 dan CYP1A2 sehingga senyawa karsinogen tidak
reaktif. Mekanisme yang lain melalui detoksifikasi karsinogen.
Flavonoid juga meningkatkan ekspresi enzim Gluthation S-Transferase (GST)
yang dapat mendetoksifikasi karsinogen aktif sehingga menjadi lebih polar dan
dieliminasi dari tubuh. Mekanisme yang lain melalui pengikatan karsinogen aktif oleh
flavonoid sehingga dapat mencegah ikatan dengan DNA, RNA atau protein target (Ren
et al., 2003).

C. Efek Samping Doxorubicin

Doksorubisin merupakan salah satu dari antibiotik anthracycline, terisolasi dari
strain Streptomyces peucetius caesius var. Obat ini dapat menembus dinding sel
dengan cepat dan intercalate dengan DNA dalam nukleus. Kehadiran doksorubisin HCl
dalam inti membekukan DNA topoisomerase II enzim dan protein istirahat terkait
DNA untai. Tindakan ini menyebabkan penghambatan aktivitas mitosis, sintesis asam
nucleid, mutagenesis dan penyimpangan kromosom. Tindakan lain Doksorubisin HCl
adalah reaksi dengan sitokrom P450 untuk menghasilkan peroksida hidrogen dan
radikal hidroksil yang sangat merusak sel (Nurani, 2014).
Doxorubicin dapat menimbulkan efek samping dan tidak spesifik, sehingga
dapat merusak sel tubuh normal dan dapat menimbulkan resistensi(Smith et al., 2006).
Resistensi ini dapat terjadi karena peningkatan ekspresi Bcl-2, p53, COX-2, serta
VEGF, RAS. Doxorubisin merupakan kemoterapi golongan antibiotic yang selain
menekan sel kanker juga berpengaruh pada sel normal. Oleh karena itu perlu dilakukan
penelitian tentang efek pemberian ekstrak etanol rumput mutiara terhadap ekspresi p53
yang diinduksi doxorubicin agar dapat mengurangi efek samping doxorubicin (Mi et
al., 2007).

5
D. Penelitian Terdahulu
Sukamdi, D.P, dkk (2010) dalam penelitiannya menyatakan bahwa ekstrak
etanolik rumput mutiara memiliki potensi sebagai agen kemopreventif melalui
mekanisme pemacuan apoptosis sel kanker tikus yang terinduksi DMBA. Senyawa
yang berperan sebagai agen antikanker adalah asam ursolat dan asam oleanolat (Peng
et al., 1997).
Selain itu menurut Liu et al. (2004), senyawa aktif dalam rumput mutiara yaitu
asam oleanolat mampu menginduksi apoptosis sel tumor K562. Penelitian ini
menunjukkan pemberian ekstrak etanolik rumput mutiara pada hewan uji selama 7 hari
belum mampu menginduksi apoptosis. Peristiwa apoptosis sering dikaitkan dengan
protein p53, yaitu protein yang akan terekspresi ketika terjadi kesalahan pada siklus
sel. Protein p53 akan menginduksi terjadinya cell cycle arrest. Protein p53 akan
menginduksi peningkatan level p21. Respon tersebut bertujuan memberikan waktu
untuk reparasi atas kerusakan DNA yang terjadi. Namun, jika kesalahan yang terjadi
tidak mampu diperbaiki, ekspresi p53 meningkat sehingga akan menginduksi
terjadinya kematian sel atau proses apoptosis (Hanahan and Weinberg, 2000). Menurut
penelitian Asyhar dkk. (2008) terhadap ekstrak etanolik rumput mutiara sebagai agen
anti proliferasi pada kanker hepar tikus, mampu meningkatkan pemacuan ekspresi N-
ras sel normal sehingga mempunyai prospek sebagai hepatoprotektif. Berdasarkan
penelitian Noiarsa dkk. (2007)

6
 BAB III. METODOLOGI PENULISAN

3.1 Alat dan Bahan

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode
eksperimental dengan membandingkan perlakuan atau sel yang diberi ekstrak rumput
mutiara (Hedyotis corymbosa [L.] Lamk) dengan kontrol yaitu sel normal yang tidak
diberikan ekstrak. Metode yang digunakan untuk sitotoksik adalah metode MTT.
Langkah-langkah penelitian meliputi beberapa tahap, yaitu :

1. Pembuatan ekstrak rumput mutiara (Hedyotis corymbosa [L.] Lamk)

Langkah-langkah pembuatan ekstrak daun pacar kuku (Lawsonia inermis L.) adalah
sebagai berikut :
a. Menyiapkan alat dan bahan.
b. Letakkan daun pacar kuku diatas nampan dengan ketebalan yang sama.
c. Tutup dengan kain hitam kemudian di jemur dibawah sinar matahari hingga kering
d. Daun rumput mutiara kering diserbuk dengan blender kemudian disaring dengan
mesh 50.
e. Ekstraksi dengan cara maserasi menggunakan pelarut 1L etanol 50 % dengan
perbandingan jumlah simplisia dan pelarut 1 : 9 kemudian dilakukan remaserasi.
Untuk maserasi, pelarut yang ditambahkan sebanyak 600mL dan remaserasi
sebanyak 400mL
f. Filtrat hasil remaserasi dipekatkan menggunakan rotary evaporator dengan suhu
600C dan kecepatan 100 rpm.

2. Pembuatan Sampel Uji

Ekstrak kental akar pasak bumi dilarutkan dalam CMC-Na 1%. Pembuatan
CMC-Na dilakukan dengan pemanasan campuran CMC-Na dan akuades hingga 100o
C yang disertai pengadukan menggunakan magnetic stirrer. Pelarutan ekstrak rumput
mutiara dalam CMC-Na dilakukan dalam kondisi agak dinginagar rumput mutiara
mudah larut. Sebelum diberikan, campuran ekstrak terlebih dahulu diaduk
menggunakan magnetic stirrer. Campuran ekstrak dikocok apabila sudah lama
didiamkan, karena kecenderungannya untuk mengendap.

3. Pengkondisian Hewan Coba

Semua tikus SD mengalami aklimatisasi dalam kandang percobaan selama dua
minggu untuk menyeragamkan cara hidup, makan, dan kondisi kandang percobaan.
Semua tikus diberikan pakan komersial dan air secara ad libitum (bebas). Bedding

7
(alas) tikus berasal serbuk gergaji kasar yang disterilisasi dan dilakukan penggantian
seminggu 2 kali.

4. Pengelompokkan Hewan Uji

Tikus betina sehat sejumlah 32 ekor dibagi secara acak dalam 4 kandang. Setiap
kandang berisi 7 ekor tikus.. Kelompok perlakuan tersebut adalah tikus I. Kelompok
normal; II. Ekstrak rumput mutiara 100 mg/kg BB; III. Doxorubisin ; dan III.
Doxorubicin ekstrak .

6. Pembuatan Larutan Uji CMC Na 0,5 %

Larutan uji ini dibuat dengan melarutkan sejumlah ekstrak etanol, sesuai dosis,
disuspensikan dengan sejumlah mL larutan CMC Na 0,5 % sehingga jika larutan ini
diberikan kepada hewan uji secara peroral tidak melebihi volume maksimal yang
diperbolehkan. Larutan uji ini selalu dibuat baru, sebelum pemberian terhadap hewan
uji.

8
 RUMPUT MUTARA
Pemetikan
Pengayakan
evaporasi
Pengeringan
maserasi

Penyerbukan
Penyaringan
PERLAKUAN

Kel. Normal Kel. I ekstrak

Kel. II doxorubicin
Kel. III. Dox-Eks

UJI IMUNOHISTOKIMIA

Ekspresi gen N-Ras

LSPORSN HASIL PERCOBAAB

Analisi deskrivtif Analisis homogenitas

Anlisis anova

SELESAI

Gambar 6. Skema cara penelitian uji efek kemopreventif akar pasak bumi
terhadap kanker pada tikus betina galur Sparague Dawley

9
 BAB IV. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)

1 Perlatan penunjang 3.054.600
2 Bahan habis pakai 4.344.500
3 Perjalanan 3.000.000
4 Lain-lain 1.579.500
Total (Keseluruhan) Rp. 12.178.600

4.2 Jadwal Kegiatan

NO KEGIATAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN

1 2 3 4 5
1 Persiapan bahan
dan alat
2 Pembuatan
ekstrak
3 perlakuan
4 pembedahan
5 Imunohidtokimia
6 Pengolahan data
percobaan
7. Laporan hasil
percobaan
8. Penyusunan
artikel dan
pengiriman
artikel

10
 DAFTAR PUSTAKA

Bruix, S dan Sherman, M., 2005. Management of Hepatocelluler Carcinoma,

Hepatology, 42, 5.
Hanahan, D. and Weinberg, R.A., 2000, The Hallmarks of Cancer, Cell, 100, 57–70
http://ccrc.farmasi.ugm.ac.id/?page_id=124
Kawajiri, K., Nakachi, K., Imai, K., Watanabe, J and Hayashi, S (1993) The CYP1A1
gene and cancer susceptibility. Crit Rev Oncol Hematol 14:77-87.
Kerr, M., 2004, Liver Cancer Fastest Growing Cancer in US, http//:www.nlm.nih.gov
diakses pada tgl 2 Desember 2004.
Kim, J.W. dan Wang, X.W., 2003, Gene Expression Profilling of Preneoplastic Liver
Desease and Liver Cancer: a new era for imptoved early detection and treatment
of these deadly diseases?, Carcin, 24(3), 363-369.
King, R.J.B., 2000, Cancer Biology, 2nd Ed., Pearson Eduation Limited, London.
Liu, H., Sanlong, W., Bin Cai, and Xinsheng, Y., 2004, Anticancer Activity of
Compounds Isolated from Engelhardtia serrata Stem Bark, Pharmaceutical
Biology, 42: 475–477
Macdonald, F., Ford C.H.J., 1997. Molecular Biology of Cancer. Bio Scientific
Publisher, Oxford, United Kingdom.
Mi, J., X. Zhang, Z. N. Rabbani, et al., 2007, RNA aptamer-targeted inhibition of NF-
κB suppresses non-small cell lung cancer resistance to doxorubicin, Molecular
Therapy,16(1): 66-73.
Nurani, L.H. 2014. Diktat Kuliah Kanker dan Karsinogenesis. Yogyakarta: UAD
Noiarsa, P.S., R. Otsuko, and Kanchanapoom. 2007. Chemical Constituents from
Oldenlandia corymbosa L. of Thai Origin. Journal of Natural Medicines 5: 26-
32.
Peng, J.N., Feng, X.Z., Li G.Y., and Liang, X.T., 1997, Chemical investigation of
genus Hedyotis. II. Isolation and identification of iridoids from Hedyotis
chrysotricha , Yao Xue Xue Bao, 32:908–913
Peters, Gordon., dan Vousden, K.H., 1997, Oncogenes dan Tumor Supressors, Oxford
University Press, New York.
Qiu, D., Ma, Xiong, Peng, Y., dan Chen, X., 2002, Significance of Cyclooxygenase-2
Expression in Human Primary Hepatocellular Carcinoma, J. Gastroenterol., 8(5),
815-817
Smith, L., M. B. Watson, S. L. O'Kane, et al., 2006, The analysis of doxorubicin
resistance in human breast cancer cells using antibody microarrays, Molecular
Cancer Therapeutics,5(8): 2115-2120.

v
Sukamdi, D.P., Asyhar, A., Febriansah, R., Ashari, R.A., Jenie, R.I., dan Meiyanto, E.
2010. Peningkatan Ekspresi p53 oleh Ekstrak Etanolik Rumput Mutiara
(Hedyotis Corymbosa) pada Sel Hepar Tikus Sprague Dawley Terinduksi 7,12-
Dimetilbenz[A]Antrasena. Pharmacon, Vol. 11, No. 1
Underwood, J.C.E., 1999, Patologi Umum dan Sistematik (General and Systematic
Pathology), Edisi 2, Vol.1, Editor Sarjadi, Penerbit Buku Kedokteran (EGC),
Jakarta.

vi
 LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata
A. Daftar Riwayat Hidup Ketua
Nama : B. Rizki Melinda Imansari
NIM : 12023238
Jurusan / Fakultas : Farmasi
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa Besar, 5 Mei 1994
Institusi Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan
HP : 087865010610
Alamat : Bertais Jl. Gontoran No.29 Cakranegara NTB
Email : bqmelinda4@gmail.com
2. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 05 MTsN 1 MAN 2
CAKRANEGARA MATARAM MATARAM
Jurusan - - IPA
Tahun masuk – 2000-2006 2006-2009 2009-2012
lulus

3. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah atau asosiasi

atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan hibah.
Yogyakarta, 28 Maret 2015
Pengusul

(B. Rizki Melinda Imansari)

vii
B. Daftar Riwayat Hidup Anggota 2
1. Identitas Diri
Nama : Gika Idfi Nugrahani
NIM : 12023227
Jurusan / Fakultas : Farmasi
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 30 Maret 1994
Institusi Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan
HP : 085643217800
Alamat : Perumnas Mulyasari Jl. Sakura A 15
Majenang Cilacap, Jawa Tengah
Email : gikaidfi33@gmail.com
1. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN MTs MA
JENANG MU’ALLIMAAT MU’ALLIMAAT
04 MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA YOGYAKARTA
Jurusan - - IPA
Tahun masuk – 2000-2006 2006-2009 2009-2012
lulus

2. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah atau asosiasi

atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
Semua yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpaiketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian
biodataini saya buat dengan sebenarnya.
Yogyakarta,Maret 2015

Pengusul

( Gika Idfi Nugrahani)

viii
C. Daftar Riwayat Hidup Anggota 3
1. Identitas Diri
Nama : Nopia Risnayanti
NIM : 12023202
Jurusan / Fakultas : Farmasi
Tempat, tanggal lahir : Lombok Utara,14 Juni 1994
Institusi Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan
HP : 081907239614
Alamat : Jln.Raya Tanjung-Bayan Luk kec Gangga
Kab.Lombok Utara
Email : Risnayantinopia@gmail.com
2. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 SMPN 2 SMAN 1
SAMBIK GANGGA GANGGA
BANGKOL
Jurusan - - IPA
Tahun masuk – lulus 2000-2006 2006-2009 2009-2012

3. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah atau asosiasi

atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
Semua yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan hibah.
Yogyakarta, 28 Maret 2015
Pengusul

(Nopia Risnayanti)

ix
D. Daftar Riwayat Hidup Anggota 4
1. Identitas Diri
Nama : Rijal Nurul Haq
NIM : 12023180
Jurusan / Fakultas : Farmasi
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 30 Mei 1993
Institusi Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan
HP : 085794296096
Alamat : Jln. Soepomo, Yogyakarta
Email : jalvokertaz@gmail.com
2. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi SD RAHAYU 1 SMPN 2 SMK BINA
TASIKMALAYA TASIKMALAYA PUTERA
NUSANTARA
Jurusan - - FARMASI
Tahun masuk – 1999-2006 2006-2009 2009-2012
lulus

3. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah atau asosiasi

atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
Semua yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan hibah.
Yogyakarta, 28 Maret 2015
Pengusul

(Rijal Nurul Haq)

x
E. Daftar Riwayat Hidup Dosen Pembimbing

1. Data Diri
Nama : Dr. Laela Hayu Nurani, M.Si., Apt
NIY/NIDN : 60990195/ 0520097501
Tempat, Tgl. Lahir : Yogyakarta, 20 September 1975
Program Studi : Farmasi
Fakultas : Farmasi
Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan
Alamat Kantor : Fak. Farmasi UAD, Jl Prof. Dr. Soepomo, Janturan
YK

2. Riwayat Pendidikan

No Nama Perguruan Tinggi Gelar Tahun Bidang

Selesai Studi
dan lokasinya

1. Universitas Gadjah Mada, Sarjana 1993- Farmasi

Yogyakarta Farmasi (S.F) 1998

2. Universitas Gadjah Mada, M.Si 2001- Farmasi

Yogyakarta 2004

3. Universiti Kebangsaan Dr. 2006- Kedokteran

Malaysia, Selangor DE 2011

3. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir) :

No Tahun Judul Penelitian Pendanaan

Sumber Jml (Juta

Rp)

1 2013 PEMBENTUKAN DIKTI 49,9

TARGETING
NANOPARTIKEL-KITOSAN Hibah
SEBAGAI UPAYA Bersaing
MINIMALISASI EFEK

xi
 TOKSIK ANTIKANKER
AKAR PASAK BUMI

(Anggota)

2 2010 ISOLAT EURIKOMANON DIKTI 58,875

dan EKSTRAK AKAR PASAK
2011 BUMI (Eurycoma longifolia Hibah
Jack) SEBAGAI PEMACU Fundamental
APOPTOSIS SEL KANKER
KULIT TIKUS Balb/c YANG
DIPAPAR SINAR UV
(KAJIAN MEKANISME
ANTIKANKER BAHAN
ALAM)(Anggota)

3 2009 KAJIAN AKTIVITAS RISTEK, 571,3

dan ANTIOKSIDAN DAN
2010 IMUNOMODULATOR Program
AGEN KEMOPREVENTIF Insentif Riset
SEDIAAN TERSTANDARD Dasar
ISOLAT AKTIF
KUASIONOID EKSTRAK
AKAR PASAK BUMI
(Eurycoma longifolia Jack)
PADA KANKER
PAYUDARA TIKUS YANG
DIINDUKSI DMBA (Ketua)

4 2009 PENGARUH EKSTRAK DIKTI, 47,5

ETANOL AKAR PASAK
BUMI(Eurycoma longifolia Hibah Doktor
Jack) TERHADAP ENZIM
SITOKROMP-450 DAN GEN
P53 TIKUS SD YANG
DIINDUKSI DMBA(Ketua)

xii
5 2008 KAJIAN AKTIVITAS RISTEK, 196,0
DAN IMUNOMODULATOR
2009 AGEN KEMOPREVTNTIF Program
ISOLAT AKTIF EKSTRAK Insentif Riset
Nigella sativa PADA Dasar
KANKER PAYUDARA (Tahun kedua)
AKIBAT PAPARAN DMBA
PADA TIKUS PUTIH
(Spangue Dawley)(Anggota)

2007 PENGEMBANGAN DIKTI, 63,0

IMUNOMODULATOR
KEMOPREVENTIF DARI HIBAH
SEDIAAN BUAH MERAH PEKERTI
(Pandanus conoideus) YANG
ADA DI PASARAN
TERHADAP KANKER
MAMMAE TIKUS
SPRANGUE DAWLEY
YANG DIINDUKSI DIMETIL
BENZ(A)ANTRASENA
(DMBA)

2006 ISOLASI SENYAWA AKTIF RISBIN 150,0

AKAR PASAK BUMI IPTEKDOK
DAN (Eurycoma longifolia Jack),
2007 UJI AKTIVITAS
ANTIPLASMODIUM DAN
SITOTOKSIK IN VITRO,
MEKANISME AKSI, UJI
TOKSISITAS AKUT PADA
HEWAN COBA, SERTA UJI
GENOTOKSISITAS

4. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun

terakhir :

xiii
 No Tahun Judul Pengabdian Pendanaan

Sumber Jml (Juta Rp)

1 2013 Penggunaan Obat yang Baik Masyarakat 1.500.000

dan mandiri

2 2012 Ayo gosok gigi Sekolah / 2.000.000

Masyarakat

3 2011 Jajanan sehat, penting bagi Sekolah / 1.500.000

anak Masyarakat

5. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini :

No Institusi Jabatan Periode Kerja

1. Fakultas Farmasi UAD Dosen 2002-sekarang

2. Fakultas Farmasi Lektor S2 Farmasi 2010-2015

6. Publikasi Ilmiah yang terkait (3 tahun terakhir):

No Judul Artikel Ilmiah Vol/No tahun Nama Jurnal

1 Stage specificity of Pasak bumi root 63/2008 Med J

(Eurycoma longifolia Jack) isolate on Malaysia
Plasmodium falciparum cycles Suppl A, 98-99

2 UJI SITOTOKSISITAS, 16 (1) MOT, Farmasi

ANTIPROLIFERATIF, DAN UGM, 2012
PENGARUHNYA TERHADAP
EKSPRESI P53 DAN BCl2 DARI
FRAKSI ETANOL INFUSA DAUN
TEH (Camellia sinensis (L.) O.K.)
TERHADAP SEL HeLa

xiv
 3 UJI SITOTOKSITAS DAN 2(2) Farmasiana,
ANTIPROLIFERATIF SEL KANKER 2012, Jurnal
PAYUDARA T47D DAN SEL VERO Farmasi UAD
BIJI Nigella sativa, L.

Semua yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan hibah.

Yogyakarta, 28 Maret 2015

Dr. Laela Hayu Nurani, M.Si., Apt

NIY: 60990195

xv
Lampiran 2. Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang
Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Labu rotary Ekstraksi 1 Sewa alat lab
evaporator
Pompa vakum Ekstraksi 1 Sewa alat lab
Corong Ekstraksi 1 Sewa alat lab
buchner
Timbangan Menimbang 1 Sewa alat lab
analitik ekstrak
Autoklaf Sterilisasi 1 Sewa alat lab
Mikroskop Melihat struktur 2 Sewa alat lab
sel
Inkubator Untuk inkubasi sel 1 Sewa alat lab
Chamber KLT 1 Sewa alat lab
Elisa reader Uji sitotoksik 1 Sewa alat lab
Mikropipet 10 Pengambilan sel 1 Sewa alat lab
ml
Mikropipet Pengambilan 1 Sewa alat lab
100ml sampel
Mikropipet Pengambilan 1 Sewa alat lab
1000ml pereaksi
Blender Mengahluskan 1 250.000
bahan
Panci Tempat (ekstraksi) 2 40.000 80.000
aluminium maserasi
besar
Baskom besar Tempat ekstrak 3 45.000 135.000
Penyaring Ekstraksi 2 37.000 74.000
Cawan petri Uji toksisitas 5 17.800 89.000
Tabung reaksi Uji toksisitas 15 8.500 127.500
Gelas ukur 500 Pembuatan pelarut 1 181.000 181.000
ml
Gelas beker Pembuatan pelarut 3 42.700 128.100
500 ml
Pipet ukur Pembuatan pelarut 2 40.000 80.000
10ml
Propipet Pembuatan pelarut 5 4.500 22.500
Labu takar 5 KLT 6 35.000 210.000
ml

xvi
Kertas KLT 2 20.000 40.000
whatman
Silica gel F254 KLT 1 100.000 100.000
Tube Tempat pereaksi 10 30.000 300.000
transparan
Mikroplate 96 Uji sitotoksik 5 100.000 500.000
Toples 1 L Maserasi 4 25.000 100.000
Pipet tetes Pembuatan pelarut 3 7.500 22.500
Yellow tip Pengambilan 2 Paket 150.000 300.000
sampel dan
pereaksi
Blue tip Pengambilan 2 Paket 150.000 300.000
sampel dan
pereaksi
Ependrof Tempat sampel 1 Paket 150.000 150.000
SUB TOTAL (Rp) 3.054.600

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Daun pacar Bahan utama 30 kg 30.000/kg 900.000
kuku
Etanol 96 % Pelarut 20 L 35.000/L 700.000
Aquadest 50 L 700/L 35.000
1. Ekstraksi
2. Pelarut

MTT Uji sitotoksik 10 ml 45.000/ml 450.000

DMSO Uji sitotoksik 200 ml 4.550.000/L 910.000
Metanol Fase gerak 1L 180.000/L 180.000
Kloroform Fase gerak 1L 295.000/L 295.000
NaHCO3 Uji sitotoksik 1 kg 26.000/Kg 26.000
MK Uji sitotoksik 1L 450.000/L 450.000
(DMEM/RPMI)
HCL Uji sitotoksik 1L 32.500/L 32.500
PBS Uji sitotoksik 1L 200.000/L 200.000
Tripsin-EDTA Uji sitotoksik 1L 150.000/L 150.000
Tissue makan Untuk 2 8.000 16.000
pembuangan
media
SUB TOTAL (Rp) 4.344.500

xvii
3. Perjalanan
Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Perjalanan Satuan (Rp)
Perjalanan pembelian 800.000
bahan habis pakai
Pencarian daun pacar 950.000
kuku
Perjalanan beli alat 750.000
Perjalanan ke tempat 500.000
kursus
SUB TOTAL (Rp) 3.000.000

4. Lain-lain
Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Perjalanan Satuan (Rp)
Pembuatan laporan 329.500
Analisis data 150.000
Dokumentasi 250.000
Sewa laboratorium 400.000
Publikasi 450.000
SUB TOTAL (Rp) 1.579.500
Total (Keseluruhan) Rp. 12.178.600

xviii
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti
NO Nama/ Nim Program Bidang Alokasi Waktu Uraian Kegiatan
Studi Ilmu (Jam/Minggu)
1 B. Rizki Melinda Farmasi kesehatan 5 1. Koordinator
Imansari/ kegiatan
123023238 2. Pencariaan alat
dan bahan
3. Pembuatan ekstrak
4. Pembedahan
5. Pembuatan artikel
ilmiah
2 Gika Idfi Farmasi kesehatan 5 1. Sekertaris
Nugrahani/ 2. Pengadaan
12023227 Transformasi
3. Pencarian alat dan
bahan
4. Pembuatan ekstrak
5. Pembedahan
6. Uji
imunohistokimia

3 Nopia Risnayanti/ Farmasi kesehatan 5 1. Bendahara

12023202 Kegiatan
2. Pencariaan alat
dan bahan
3. Pembuatan ekstrak
4. Pembedahan
5. Uji
imunohistokimia
6. Olah data
7. Pembuatan artikel

4 Rijal Nurul Haq/ Farmasi kesehatan 5 1. Pengadaan

12023180 transformasi
2. Pencariaan alat
dan bahan
3. Pembuatan ekstrak
4. Pembedahan
5. Olah data
6. Pembuatan artikel

xix
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Kampus 1 : Jl. Kapas 9, Semaki, Umbulharjo, Yogyakarta 55166
Kampus 2 : Jl. Pramuka 42, Sidikan, Umbulharjo, Yogyakarta 55161
Kampus 3 : Jl. Prof. Dr. Soepomo, S.H., Janturan, Warungboto,
Umbulharjo, Yogyakarta 55164
Kampus 4 : Jl.Ringroad Selatan, Yogyakarta
Kampus 5 : Jl. Ki Ageng Pemanahan 19, Yogyakarta
Telepon : (0274) 563515, 511830, 379418, 371120, Fax. (0274) 564604

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : B. Rizki Melinda Imansari
NIM : 12023238
Program Studi : Farmasi
Fakultas : Farmasi
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-GT saya dengan judul “Self-
Nano Emulsifying Drug Delivery System Ekstrak Akar Pasak Bumi (Eurycoma
Longifolia Jack) Sebagai Inovasi Ko-Kemoterapi Doxorubicin Kanker Payudara
Berbasis Fitofarmaka” yang diusulkan untuk tahun ajaran 2015/2016 bersifat original
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Yogyakarta, 5 Juli 2015

Mengetahui Yang Menyatakan
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

Materai Rp 6000

Dr. Abdul Fadlil, M.T Bq. Rizki Melinda Imansari

NIY. 60960140 NIM. 12023238

xx