Pembimbing Lapangan)
No. register :
Tanggal pengkajian :
Waktu :
Nama Pengkaji :
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Umur : Umur :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidkan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah :
No. Telp :
B. ANAMNESA
Riwayat menstruasi
Banyaknya : Siklus:
Konsistensi :
Taksiran persalinan :
Tanda-tanda kehamilan
Rasa lelah :
Nyeri perut :
Panas m enggigil :
Penglihatan k abur :
Pengeluaran pervaginam :
Oedema :
Lain lain :
Diet/makan :
Makanan s ehari-hari :
Pola el iminasi :
Aktifitas s ehari-hari :
Seksualitas :
Imunisasi TT 1 : TT 4 :
TT 2 : TT 5 :
TT 3 :
4. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita
Jantung :
Diabetes :
Hepatitis :
Anemia berat :
Campak :
Tuberkulosis :
Asma :
Malaria :
Gangguan mental :
Perilaku Kesehatan
Penggunaan alkohol :
5. Riwayat Sosial
c. Status pe rkawinan :
C. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :
c. Tinggi badan :
Berat badan :
LILA :
Berat badan sebelum hamil :
Pemeriksaan sistematis
Kepala
Rambut :
Muka :
Mata
Konjungtiva :
Kelopak mata :
Seklera :
Mulut / gigi
Gigi :
Leher:
Kelenjar thyroid :
Vena Y ogularis :
Mammae
Membesar :
Simetris :
Benjolan/Tumor :
Areola Mammae :
Pappila Mammae :
Pengeluaran :
Striae :
Axilla :
Odema :
Homan :
Varises :
Refleks p atela :
D. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
1. Abdomen
Inspeksi
Pembesaran :
Memanjang/melintang :
Linea A lba/Nigra :
Striae Albicans/lividae :
Gerakan Janin :
Palpasi
TFU :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Kontraksi :
Pergerakan janin :
TBJ :
Auskultasi
DJJ :
Frekuensi :
Punctum max :
Tempat :
warna : Luka :
Fistula : Varises:
c. Pengeluaran pervaginam
Konsistensi : Jumlah
: Warna :
d. Kelenjar bartolini
e. Anus haemoroid :
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
. Darah
Hb :
Golongan darah :
. Urine
Protein :
Reduksi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V. PERENCANAAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VI. PELAKSANAAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VII. EVALUASI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Telah diperiksa
tanggal :