Terapi Perilaku Kognitif untuk lnsomnia Prenatal

Uji Coba Terkontrol Acak

Rachel Manber, PhD, Bei Bei, DPsych, PhD, Norah Simpson, PhD, Lauren Asarnow, PhD,

Elizabeth Rangel, BA, Anita Sit, MD, dan Deirdre Lyell, MD

TUJUAN: Untuk mengevaluasi efektivitas kognitif

terapi perilaku untuk insomnia selama kehamilan.

METODE: Acak, membuka kedok, dikendalikan 3-situs percobaan. Peserta secara acak dialokasikan
untuk kognitifvterapi perilaku untuk insomnia (lini pertama, secara empiris mendukung intervensi
psikososial yang membahas perilaku dan kognisi yang berhubungan dengan tidur) atau kontrol
intervensi yang terdiri dari latihan citra yang dipasangkan pengalaman malam yang menyusahkan yang
diidentifikasi pasien gambar netral yang diidentifikasi pasien. Peserta layak jika mereka memenuhi
kriteria diagnostik untuk gangguan insomnia dan berusia antara 18 dan 32 minggu kehamilan. Pasien
tidak memenuhi syarat jika mereka memenuhi kriteria diagnostik untuk jurusan gangguan kejiwaan,
termasuk depresi, atau sedang menerima perawatan non-studi yang dapat mempengaruhi tidur (atau
keduanya). Hasil utama adalah InsomniaSkor Severity Index, kuesioner singkat yang divalidasi, dengan
skor antara 14 dan 21 mewakili secara klinis insomnia bermakna dengan tingkat keparahan sedang, skor
lebih tinggi dari 21 mewakili insomnia parah, dan skor kurang dari 8 mewakili tidak ada susah tidur. Hasil
sekundervtermasuk remisi insomnia (Insomnia Severity Index skor kurang dari 8), diukur secara objektif
dan dilaporkan sendiri waktu bangun (yaitu, total waktu bangun), dan Skor Skala Edinburgh Postnatal
Depression. Semua pendapatan diukur setiap minggu. Analisis termasuk 48cpeserta yang tidak
menyelesaikan perawatan. Kami memperkirakan bahwa 184 wanita akan diminta untuk memiliki 80%
kekuatan, dengan tes dua sisi, untuk mendeteksi moderat Ukuran efek d Cohen (.5) dengan a5.05.

HASIL: Antara Mei 2013 dan April 2017, 194 wanita hamil secara acak dan 149 perawatan lengkap; 179
dengan data dasar yang tersedia (92%) akhirnya dianalisis, 89 pada kelompok terapi kognitif dan 90 pada
kelompok kontrol. Wanita ditugaskan untuk kognitif terapi perilaku untuk insomnia yang dialami secara
signifikancpengurangan yang lebih besar dalam keparahan insomnia (skor menuruncdari 15.464.3
hingga 8.065.2 di kelompok terapi perilaku kognitif vs dari 15.964.4 ke 11.264.9 di kontrol kelompok
terapi [P, .001, d50.5]). Remisi insomnia (untuk skor Indeks Keparahan Insomnia kurang dari 8) gangguan
dicapai oleh 64% wanita dalam perilaku kognitif terapi untuk kelompok insomnia vs 52% pada kelompok
kontrol.

Wanita yang menerima terapi perilaku kognitif untuk insom nia mengalami remisi gangguan insomnia
yang lebih cepat, dengan median 31 hari vs 48 hari dalam terapi kontrol (P, .001). Terapi perilaku
kognitif menyebabkan insomnia.Pengurangan yang dilaporkan secara signifikan lebih besar tetapi tidak
obyektif total waktu bangun dan kecil tetapi signifikan

penurunan yang lebih besar dalam Skala Depresi Pascanatal Edinburgh

skor vs kelompok kontrol.

KESIMPULAN: Terapi perilaku kognitif untuk insom nia adalah pengobatan nonfarmakologis yang efektif
untuk insomnia selama kehamilan

REGISTRASI PERCOBAAN KLINIS: ClinicalTrials.gov,

NCT01846585.

(Obstet Gynecol 2019; 133: 911–9)

DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003216

Tidur yang buruk selama kehamilan adalah umum dan merupakan bagian dari kehamilan yang normal.1
Namun, kesulitan memulai atau mempertahankan tidur yang mengakibatkan kesulitan yang signifikan

dan penurunan fungsi siang hari merupakan gangguan insomnia yang tidak dapat diasumsikan untuk
menyelesaikan tanpa

intervensi.2 Estimasi berdasarkan prevalensi insomnia selama rentang kehamilan antara kuesioner

40% dan 60% .3–5 Ini penting karena 50% dari

wanita dengan kemungkinan insomnia selama kehamilan terus mengalami gejala pada 2 tahun
postpartum4 dan

karena insomnia dikaitkan dengan komorbiditas

Terapi perilaku kognitif untuk insomnia adalah

suatu psikoterapi yang berfokus pada insomnia nonfarmakologis, yang dukungan empirisnya yang kuat
mengarah pada hal itu

penunjukan sebagai pengobatan lini pertama untuk insomnia

oleh American College of Physicians.7 Kognitif

terapi perilaku untuk insomnia juga telah diidentifikasi oleh wanita hamil sebagai pengobatan pilihan
mereka,
dibandingkan dengan farmakoterapi dan akupunktur.8

Namun, sedikit yang diketahui tentang keefektifannya

insomnia prenatal. Hanya dua kecil yang tidak diacak

penelitian telah memeriksa efektivitas pendekatan

berdasarkan terapi ini selama kehamilan.9,10

Tujuan dari uji coba terkontrol secara acak ini

(RCT) adalah untuk menilai kemanjuran terapi perilaku kognitif untuk insomnia dalam beragam etnis

sampel wanita hamil yang tidak mengalami depresi

dan tidak menerima perawatan lain untuk insomnia

kekacauan. Hasil utama adalah Insomnia

Skor Severity Index, 11 umumnya digunakan sebagai hasil akhir dalam RCT kontemporer insomnia;

hasil sekunder adalah tingkat remisi gangguan insomnia, objektif dan ukuran laporan diri

waktu terjaga di malam hari (yaitu, total waktu bangun), dan Skala Depresi Pascanatal Ed inburgh.12

METODE

Peserta direkrut dari universitas klinik kebidanan (Stanford University) dan county klinik obstetri
berbasis rumah sakit (Santa Clara Valley Pusat Medis) dan melalui iklan komunitas.Protokol telah
disetujui oleh tinjauan kelembagaan papan di Universitas Stanford dan Santa Clara Pusat Medis Lembah
dan semua peserta disediakan menandatangani informed consent. Agar memenuhi syarat, peserta perlu
berbicara Bahasa Inggris atau Spanyol, berusia antara 18 dan 32 minggu kehamilan pada kunjungan
penapisan dan bertemu Diagnostik danManual Statistik untuk kriteria Gangguan Mental (DSM) untuk
insomnia, yang meliputi keluhan kesulitan memulai atau mempertahankan tidur setidaknya tiga kali
seminggu yang berhubungan dengan ketidakpuasan dengan kuantitas atau kualitas tidur dan
menyebabkan penurunan klinis yang signifikan dalam sosial, pekerjaan, pendidikan, akademik, perilaku,
atau bidang fungsi penting lainnya,walaupun memiliki kesempatan yang memadai untuk tidur.2 Kami
menggunakan kriteria Edisi Kelima; Namun, untuk kriteria durasi minimum, kami menggunakan 1- bulan
DSM-IV-TR daripada 3 bulan DSM 5 kriteria. Ini dilakukan untuk memperluas keterkaitan klinis dari
temuan kami. Kami beralasan bahwa itu penting untuk menguji intervensi dalam sampel yang termasuk
wanita yang kesulitan tidur signifikan secara klinis muncul selama kehamilan, bahkan ketika durasinya
gejala kurang dari 3 bulan. Peserta dikeluarkan jika mereka memiliki tiroid yang tidak terkontrol atau
gangguan kejang atau memenuhi kriteria diagnostik untuk mayor gangguan depresi (saat ini), gangguan
bipolar (masa hidup), gangguan panik (jika gejalanya termasuk nokturnal serangan panik yang terjadi
lebih dari empat kali dalam bulan lalu), gangguan stres pascatrauma (saat ini), semua gangguan pikiran
(seumur hidup), atau substansi gangguan penyalahgunaan atau ketergantungan (selama
kehamilan).Kriteria eksklusi adalah penggunaan zat secara bersamaan untuk tidur, termasuk obat tidur
resep, melatonin, dan ganja; penggunaan stimulan; arus perawatan nonfarmakologis berkelanjutan
untuk insomnia (misalnya, pijatan atau akupunktur); atau pernah diterima terapi perilaku kognitif untuk
insomnia. Tambahan Kriteria eksklusi adalah gangguan tidur komorbiditas yang dapat lebih menjelaskan
masalah tidur berdasarkan wawancara diagnostik skrining13 dan tinjauan riwayat medis, termasuk
apnea tidur obstruktif (sebelumnya didiagnosis, dengan indeks apnea-hypopnea lebih besar dari 15 yang
tidak [atau tidak memadai] dirawat, atau dicurigai apnea tidur karena adanya dengkuran keras atau
teramati terengah-engah atau berhenti bernapas), sebelumnya terdiagnosis gangguan gerakan tungkai
berkala dengan indeks gairah setidaknya 15, sindrom kaki gelisah terjadi tiga kali atau lebih per minggu
dengan onset sebelum kehamilan dan durasi minimal 1 bulan, gangguan tidur-bangun ritme sirkadian
yang parah, dan gangguan mimpi buruk atau parasomnia lainnya yang terjadi lebih dari sekali seminggu.
Peserta secara acak dengan probabilitas yang sama untuk satu dari dua kelompok perlakuan:kognitif
terapi perilaku untuk insomnia atau insomnia kontrol terapi. Daftar pengacakan terpisah dihasilkan
untuk masing-masing dari tiga situs rekrutmen. Pengacakan dilakukan menggunakan pengacakan yang
diblokir dengan ukuran blok acak 2, 4, dan 6,14seseorang yang independen dari tim peneliti yang dibuat
amplop buram dipesan berurutan yang berisi kondisi perawatan yang ditandatangani. Saat menjadi
peserta menjadi memenuhi syarat, koordinator pengobatan (penulis N.S.) membuka amplop yang berisi
perawatan penugasan, menugaskan peserta untuk perawatan dan terapi, dan penjadwalan
terkoordinasi sesi. Untuk menjaga agar tim peneliti tidak mengetahui kondisi perawatan, koordinator
pengobatan bertindak sebagai antarmuka antara tim peneliti dan para peneliti; selain itu, peserta
diperintahkan untuk tidak mendiskusikan terapi mereka dengan penilai hasil. Kedua perawatan (terapi
perilaku kognitif untuk insomnia dan terapi kontrol untuk insomnia) terdiri dari lima sesi terapi individu
yang disediakan dalam bahasa Inggris atau Spanyol, berdasarkan preferensi masing-masing peserta.
Kami melatih para terapis naif untuk terapi perilaku kognitif untuk insomnia kompetensi dalam
memberikan terapi ini atau kontrol terapi. Seorang terapis yang berbeda menyediakan kognitifterapi
perilaku untuk insomnia dan terapi kontrol.Terapis kontrol dan pasien diberitahu bahwa Penelitian akan
menguji dua intervensi nonfarmakologis untuk insomnia, perawatan standar dan perawatan berbasis
gairah. Pelatihan terdiri dari didaktik dan pembelajaran pengalaman menggunakan skenario pasien
terstandarisasi (“pasien terstandarisasi”). Terapi perilaku kognitif untuk kompetensi terapis insomnia
dipastikan oleh penulis R.M. dan AS, yang memberi peringkat sesi latihan yang direkam menggunakan
Kompetensi Skala Penilaian untuk terapi perilaku kognitif untukinsomnia15; kontrol kompetensi terapis
juga dilakukan dengan cara yang sama, menggunakan versi yang disesuaikan dari Skala Penilaian
Kompetensi untuk menilaiketerampilan inti dari terapi kontrol. Sesi direkam ulang, dan 10% dari sesi
yang direkam dari masing-masing terapis yang dilakukan dalam bahasa Inggris secara acak dipilih dan
diberi peringkat untuk kesetiaan.Terapi perilaku kognitif untuk insomnia adalahpengobatan berbasis
keterampilan, nonfarmakologis untuk insom nia. Protokol perawatan termasuk pendidikan umum
tentang tidur dan tidur selama kehamilan, juga sebagai informasi tentang kebiasaan tidur yang sehat;
tidur terapi restriksi, 16 dimodifikasi untuk kehamilan dengan waktu awal dalam rekomendasi ranjang
sama dengan rata-rata total waktu tidur ditambah 30 menit (dan tidak pernah kurang dari 5,5 jam);
kontrol stimulus17; strategi untuk mengurangi hyperarousal kognitif dan somatik; dan pencegahan
kambuh. Terapi kognitif18 diberikan melalui intervensi untuk mengatasi gangguan tidur pikiran sesuai
kebutuhan. Terapi juga termasuk pendidikan tentang perkembangan tidur bayi dan elemen dari Kiat
untuk Meningkatkan Tidur Postpartum.19Terapi kontrol adalah terapi pseudo-desensitisasi modifikasi
untuk insomnia, yang telah sebelumnya dan berhasil digunakan sebagai kontrol yang kredibel
pengobatan dalam RCT terapi perilaku kognitif untuk insomnia yang menghasilkan tingkat remisi rendah
(misalnya, antara 8% dan 29%) 20-22 dan pengurangan persen rendah dalam keadaan terjaga.20 Terapi
kontrol ini menawarkan kontrol untuk perhatian dan perjalanan waktu. Terapi pseudo desensitisasi
untuk insomnia termasuk umum pendidikan tentang tidur dan tidur selama kehamilan, seperti serta
informasi tentang kebiasaan tidur yang sehat (tetapi tidak rekomendasi pembatasan tidur atau
stimulus); menciptakan hierarki kesusahan terkait tidur situasi dan daftar situasi netral; dan latihan
desensi isasi berdasarkan hierarki yang dibuat. Terapi juga termasuk pendidikan tentang tidur bayi
pengembangan. Langkah-langkah penyaringan termasuk Wawancara Terstruktur Duke untuk Gangguan
Tidur dan MINI Jadwal Neuropsikiatri Internasional.13,23 Hasil utama adalah skor Indeks Keparahan
Insomnia, kuesioner singkat yang divalidasi, dengan skor antara 14 dan 21 mewakili insomnia bermakna
klinis keparahan sedang, skor lebih tinggi dari 21 mewakili insomnia berat, dan skor kurang dari 8
menunjukkan tidak ada insomnia.11,24 Akibatnya, insomnia remisi didefinisikan sebagai Indeks
Keparahan Insomnia skor kurang dari 8. Indeks Keparahan Insomnia skor dikumpulkan pada awal dan
mingguan sesudahnya. Mengikuti rekomendasi untuk penelitian standar penilaian insomnia, termasuk
25 hasil tidur actigraphy (Actiwatch ACT2) dan Konsensus Sleep Diary, 26 dari mana kami memperoleh
tujuan dan waktu bangun total yang dilaporkan sendiri, didefinisikan sebagai waktu (menit) bangun
selama periode peluang tidur. Peserta diminta mengisi buku harian tidur setiap hari dan kenakan
Actiwatch secara terus-menerus pada mereka tangan tidak dominan dari awal sampai 1 minggu
setelahnya akhir perawatan. Mereka juga menyelesaikan Edin12burgh Postnatal Depression Scale12
mingguan. Skala Depresi Pascanatal Ed inburgh telah terjadi divalidasi untuk digunakan selama
kehamilan, dengan positif cutoff layar berkisar antara 10 dan 15 tergantung pada sampel yang diteliti
dan keseimbangan antara spesifisitas dan sensitivitas. 27-29 Semua analisis dilakukan pada semua acak
peserta yang memberikan data dasar. Wanita yang tidak memberikan data dasar yang dikeluarkan
sebelumnya mempelajari pengobatan apa yang akan mereka terima. Cox model bahaya proporsional
dilakukan untuk memeriksa apakah waktu untuk remisi insomnia berbeda secara signifikan antara terapi
perilaku kognitif untuk insomnia dan terapi kontrol. Kami jugamelaporkan jumlah pasien yang perlu
dirawat (NNT) untuk memiliki satu pasien yang insomnianya sembuh pada akhir perawatan. Perubahan
kontinu hasil, termasuk Insomnia Severity Index mingguanskor dan skor Skala Postnatal Depresi
Edinburgh (tanpa item tidur, untuk mengurangi tumpang tindih gejala), dan total waktu bangun malam
diukur dengan buku harian tidur dan actigraphy diperiksa menggunakan efek campuran model dengan
struktur kesalahan regresif otomatis. Waktu variabel (hari sejak awal) ditetapkan menjadi 0 untuk
baseline, kemudian log-transformed untuk mengakomodasi perubahan nonlinier setelah pengobatan
dimulai. Berdasarkan apriori rencana analitik, analisis utama termasuk waktu, kelompok, situs, dan
interaksi dua dan tiga arah mereka. SEBUAH waktu yang signifikan oleh interaksi kelompok
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam perubahan hasil dari waktu ke waktu antara kelompok
perlakuan. Kami diperiksa lebih lanjut apakah hasil berbeda dengan bahasa pengobatan (Bahasa Inggris
atau Spanyol), etnis Hispanik (ya atau tidak), dan minggu kehamilan pada sesi perawatan pertama oleh
menguji efek utama dan interaksi mereka dengan waktu dan grup, mengendalikan situs. Dalam semua
analisis, variabel independen dipusatkan mengikuti prosedur direkomendasikan oleh Kraemer dan
Blasey.30 Examining residu efek acak dan normalitas multivarian mengidentifikasi beberapa (hingga 4
Pernyataan
untuk variabel apa saja) yang berpengaruh Berbagi
kasus. Datasensitivitas
Analisis Penulis mengungkapkan bahwa
menghapus seperti itu kasus tidak mengubah temuan. Data dianalisis dalam R 3.5.31 Ukuran efek untuk
Apakah data masing-masing peserta akan tersedia (termasuk
variabel kontinu adalah diukur menggunakan Cohen's d, dengan nilai lebih tinggi dari 0,2, 0,5, dan 0,8
menunjukkan kecil, sedang, dan besardata)?
kamus ukuran efek,
Data masing-masing.32
peserta individu akanKami memperkirakan bahwa 184
wanita akan diminta untuk memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi ukuran efek Cohen d sedang (.5)
masa pengobatan, dengan a5.05, tersedia, setelah de-identifikasi,
menggunakan dua sisi tes. mulai 12

bulan dan berakhir 5 tahun setelah publikasi artikel

HASIL kepada para peneliti yang menyediakan secara metodologis

proposal
Dari Mei 2013 hingga April 2017, 254 peserta yang bagus.
penyaringan selesai dan 194 diacak (Lihat Gbr. 1 untuk
perincian tentang alasan pengecualian); dari jumlah tersebut, 15 tidak memberikan data dasar untuk
Data apa yang khususnya akan dibagikan? Data menjadi
hasil utama mengukur dan karena itu dikeluarkan. 15 peserta yang menghentikan partisipasi sebelum
menyediakan data dasar pada tindakan
dibagikan klinis
akan tidaktujuan
untuk berbeda secara tujuan
mencapai demografis dari peserta yang
dianalisis untuk menguji hipotesis a priori. Dengan demikian, sampel yang dapat dianalisis terdiri dari
dalam
179 wanita hamil, dari siapa proposal
71 (90%) dalam yang disetujuiterapi
kelompok dan akan tersedia
kognitif dan 63 (79%) pada kelompok
kontrol menyelesaikan yang ditugaskan intervensi (Gbr. 1). Kedua kelompok memiliki karakteristik garis
melalui Stanford Digital Repository (SDR).
dasar yang sama kecuali bahwa terapi perilaku kognitif untuk kelompok insomnia sudah tinggi
Dokumen apa lagi yang akan tersedia? Dokumen lain yang tersedia akan mencakup kamus data dan

titik waktu di mana tindakan dikumpulkan.

Kapan data akan tersedia (tanggal mulai dan berakhir)? Tidak

berlaku

Dengan kriteria akses apa data akan dibagikan (termasuk

dengan siapa, untuk jenis analisis apa, dan oleh apa

mekanisme)? Tidak berlaku

skor Skala Postnatal Depresi Edinburgh dasar (Tabel 1). Rata-rata, peserta yang menyelesaikan fase awal
dan mulai pengobatan diterima 4,661.0 sesi.33 Terapi perilaku kognitif untuk peserta insomnia
menerima 4.860,7 sesi dan peserta terapi kontrol menerima 4,461,2 sesi. Kesetiaan pengobatan tinggi.
Di antara 10% sesi yang direkam dipilih secara acak untuk kesetiaan peringkat oleh penilai independen,
tidak ada instan di mana elemen terapi kontrol dideteksi dalam terapi perilaku kognitif untuk insomnia
sesi, dan hanya ada satu contoh di manaterapi perilaku kognitif tunggal untuk insomnia .Unsur diamati
dalam sesi terapi kontrol. Tidak ada efek samping serius yang tidak terduga terkait dengan salah satu
dari dua perawatan, sebagaimana ditentukan oleh komite Keamanan dan Pemantauan Data dan
simpatisan penelitian. Peserta yang menerima perilaku kognitif terapi untuk insomnia mengalami
peningkatan yang lebih besar di keparahan gejala insomnia (studi utama hasil) daripada yang ditugaskan
untuk mengontrol terapi (P, 01; d50.5, Tabel 2, Gbr. 2). Statistik model adalah dalam Lampiran 1,
tersedia online di http: //links.lww.com / AOG / B328. Kami tidak menemukan efek pengobatan
diferensial yang signifikan secara statistik pada insomnia keparahan untuk wanita dari etnis Hispanik
(P5.17), bagi mereka yang memilih untuk menerima perawatan dalam bahasa Spanyol (P5.28), atau
pada minggu kehamilan saat mulai pengobatan (P5.74)
Tabel

Model bahaya proporsional Cox terungkap waktu yang jauh lebih singkat untuk remisi insomnia
(Insomnia Severity Index skor kurang dari 8) di antara mereka ditugaskan untuk terapi perilaku kognitif
untuk insomnia (31 hari) dibandingkan dengan terapi kontrol (48 hari; P, 0,001), dengan 63,8% dari
peserta ditugaskan untuk kognitif terapi perilaku untuk insomnia yang mencapai remisi oleh akhir
perawatan, dibandingkan dengan 51,9% dari kontrol peserta terapi (Gbr. 3). Rasio bahaya adalah 2,55
(95% CI 1,51-4,32), P, 0,001. NNT untuk perbedaan antara tingkat remisi adalah 8. NNT untuk Model
bahaya proporsional Cox, dengan mempertimbangkan Kenyataan bahwa acara pengiriman terakhir
terjadi secara berbeda waktu untuk kedua kelompok, adalah 3,05 (95% CI 1,53-4,57).

Grafik

Untuk kedua kelompok, total waktu bangun yang dilaporkan sendiri berkurang secara signifikan dari
waktu ke waktu (P, .001), dengan terapi perilaku kognitif untuk peserta insomnia mengalami
pengurangan yang jauh lebih besar dibandingkan dengan peserta terapi kontrol (P, .001; d50.50).
Perubahan dari waktu ke waktu dalam total waktu bangun objektif adalah tidak signifikan secara
statistik (P5.74) dan ukuran efek untuk perbedaan antara kelompok perlakuan adalah kecil (d5.18).
Berarti muncul pada Tabel 2 dan statistik model dalam Lampiran 1, http://links.lww.com/AOG/B328.
Kami tidak mendeteksi perbedaan yang signifikan secara statistik dalam efek pengobatan pada total
yang dilaporkan sendiri atau objektif bangun waktu, mengendalikan etnis, bahasa perawatan, atau
minggu kehamilan pada saat memulai pengobatan(semua nilai-P ..44). Secara keseluruhan ada yang
signifikan secara statistik pengurangan skor EDPS dari waktu ke waktu (P, 0,001), tetapi ukuran efek
untuk perbedaan antara kelompok perlakuan kecil (d50.15) (Tabel 2 dan Lampiran 1, http: //
links.lww.com/AOG/B328).

DISKUSI

Wanita ditugaskan untuk terapi perilaku kognitif untuk insomnia mengalami penurunan yang jauh lebih
besar pada tingkat keparahan insomnia dan remisi insomnia yang lebih cepat gangguan, dengan 64%
peserta yang menerima kognitif

Tabel
terapi perilaku untuk insomnia yang mengalami perbaikan insomnia pada pengamatan terakhir yang
tersedia. Peningkatan insomnia selama kehamilan sangat menonjol karena biasanya tidur memburuk
kemudian dalam kehamilan.8 Selain itu, karena terapi perilaku kognitif untuk insomnia menyebabkan 17
hari remisi lebih cepat dari gangguan insomnia (median hari ke remission531), ia menawarkan opsi
perawatan yang efektif bahkan di akhir kehamilan. Khususnya tingkat remisi di terapi kontrol (52%),
meskipun lebih rendah dari pada kognitif terapi perilaku untuk insomnia, lebih tinggi dari yang
sebelumnya dilaporkan dalam sampel dengan depresi komorbiditas dan insomnia.21,22 Ini
menunjukkan plasebo yang lebih kuat efek selama kehamilan daripada yang terlihat untuk komorbiditas
insomnia dan depresi. Ada ukuran efek sedang untuk peningkatan dalam waktu yang dilaporkan sendiri
bangun di malam hari. Wanita di terapi perilaku kognitif untuk kelompok insomnia melaporkan
pengurangan awal-ke-akhir-pengobatan diwaktu terjaga di malam hari 37 menit dan mereka yang
dikelompok terapi kontrol melaporkan pengurangan saja 13 menit. Namun, actigraph mendeteksi
sebuahrata-rata hanya 3 menit pengurangan total wake waktu dari awal hingga akhir pengobatan di
setiap kelompok perawatan. Temuan yang tidak sesuai dalam subjektif dibandingkan dengan perubahan
objektif dalam tidur tidak mengejutkan mengingat laporan sebelumnya dari perjanjian rendah antara
actigraphy dan tidur yang dilaporkan sendiri di antara wanita hamil (39% overestimated dan 23%
underestimated durasi tidur mereka lebih dari satu) jam.34) Perbedaan yang diamati mungkin terkait
untuk berbagai tingkat perhatian, dan kesusahan tentang, kesulitan tidur. Ada kemungkinan bahwa
terapi perilaku kognitif untuk insomnia membantu wanita menjadi kurang tertekan tentang masalah
tidur, termasuk yang disebabkannya. oleh peningkatan kehamilan terkait ketidaknyamanan dengan
peningkatan minggu kehamilan. Tidur yang dilaporkan sendiri secara klinis relevan karena memandu
perilaku mencari kesehatan dan tampaknya menjadi prediktor kuat ibu. kesehatan mental daripada
tidur objektif.35 RCT kami yang cukup bertenaga memiliki beberapa yang terkenal kekuatan yang
mendukung generalisasi, termasuk metodologi yang ketat dan sampel heterogenitas. Untuk
mempromosikan heterogenitas sampel, kami merekrut peserta dari komunitas, kebidanan berbasis
universitas klinik dan klinik obstetri berbasis rumah sakit umum,di mana 78% dari peserta yang direkrut
adalah dari etnis Hispanik. Untuk mempromosikan dan memfasilitasi partisipasi perempuan dari etnis
Hispanik, yang terdiri 38% dari total sampel, kami menawarkan perawatan di keduanya Bahasa Inggris
dan Bahasa Spanyol.

Penelitian kami juga memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, 15 peserta acak keluar dari penelitian
sebelum menyelesaikan penilaian baseline dan oleh karena itu tidak dimasukkan dalam analisis. Putus
sekolah ini adalah artefak dari implementasi protokol kami,di mana peserta diacak segera setelah
mereka menjadi memenuhi syarat, dan biasanya sebelum baseline mereka penilaian. Tidak mungkin hal
ini membatasi generalisasi hasil keduanya karena para wanita ini tidak tahu perawatan apa yang akan
mereka terima ketika mereka keluar dan juga karena mereka tidak berbeda secara demografis dari sisa
sampel. Juga, hanya 75% peserta yang menyelesaikan tugasnya intervensi. Keterbatasan potensial kedua
adalah itu actigraphy belum divalidasi untuk digunakan selama kehamilan. Ini penting karena actigraphs
mungkin mendaftarkan gerakan janin dan gerakan kaki sebagai terjaga. Mungkin alasan untuk kecil
perubahan hasil waktu bangun berbasis aktigrafi dari efek negatif lanjutan dari kehamilan pada ibu tidur
(misalnya, melalui peningkatan gangguan fisiksaat tidur). Pengecualian wanita dengan komorbiditas
kondisi kejiwaan adalah keterbatasan potensial lain, karena kondisi ini sering komorbid dengan insom
nia.6 Akhirnya, kami mencatat bahwa kami tidak dapat menyimpulkan dari ini hasil apakah terapi
perilaku kognitif untuk insomnia akan efektif untuk gangguan tidur prenatal yang tidak naik ke ambang
diagnostik gangguan insomnia. Kami berharap bahwa temuan kami akan mengarah pada peningkatan
penggunaan terapi perilaku kognitif untuk insomnia di antara wanita hamil melalui rujukan untuk dilatih
terapis. Meskipun terapi perilaku kognitif untuk insomnia dilindungi oleh asuransi kesehatan, aksesnya
adalah saat ini terbatas. Namun, aksesnya bertahap meningkat melalui ketersediaan pelatihan yang
lebih besar dan pertanggungan asuransi kesehatan untuk kesehatan mental, dan pengembangan versi
berbasis internet terapi perilaku kognitif untuk insomnia, 36 penggunaannya selama kehamilan belum
diuji.