Journal Reading

“Behavioral and Psychological Treatments For Chronic Insomnia Disorder In Adult

s

Dipresentasikan oleh: Anita Adriani. S

Pembimbing: dr. Sri Woroasih, Sp. KJ

KEPENITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
2021
ABSTRAK
PENGANTAR
1

Panduan ini menetapkan rekomendasi praktik klinis

untuk penggunaan perawatan perilaku dan psikologis
untuk gangguan insomnia kronis pada orang dewasa.
 Metode
2

American Academy of Sleep Medicine (AASM)

menugaskan satuan tugas ahli dalam pengobatan tidur dan
psikologi untuk mengembangkan rekomendasi dan
menetapkan kekuatan
berdasarkan tinjauan sistematis literatur dan penilaian bukti
menggunakan Penilaian Rekomendasi, Pengembangan dan
Evaluasi (GRADE). 
 PENGANTAR

Gangguan insomnia kronis adalah gangguan tidur umum yang

menyebabkan gangguan kesehatan dan fungsi. Perawatan gangguan
insomnia kronis harus didasarkan pada diagnosis yang dibuat dengan
menggunakan kriteria ICSD-3 atau DSM-5, dan riwayat klinis yang
Komprehensif. Standar perawatan harus memberikan salah satu intervensi yang
direkomendasikan yang dibahas dalam pedoman untuk pasien dengan gangguan
insomnia kronis, Perawatan tindak lanjut untuk mengevaluasi gejala pada akhir
pengobatan diindikasikan, dan gejala terkait sisa tidur harus dievaluasi dan
ditangani.
 METODE

AASM menugaskan satuan tugas (TF) untuk dokter pengobatan tidur dan psikologi dengan
keahlian dalam gangguan insomnia kronis. TF melakukan SR dari literatur ilmiah yang
diterbitkan, untuk menjawab dua pertanyaan Pasien, Intervensi, Perbandingan, dan Hasil
(PICO) terkait dengan perawatan perilaku dan psikologis untuk insomnia pada orang
dewasa. Tinjauan tersebut secara eksklusif berfokus pada kemanjuran intervensi perilaku
dan psikologis dari gangguan insomnia kronis pada orang dewasa, dengan dan tanpa

kondisi komorbiditas dibandingkan dengan kondisi kontrol atau intervensi minimal (PICO 1).
 METODE

Kajian tersebut juga membandingkan keefektifan metode penyampaian intervensi

yang berbeda (misalnya, individu, kelompok, program berbasis internet, telepon;
PICO 2). SR difokuskan pada hasil kritis yang berorientasi pada pasien dan
relevan secara klinis: pasien melaporkan kualitas tidur, latensi tidur, onset bangun
setelah tidur dan tingkat remisi dan responden. TF menganggap remisi dan
tingkat responden sebagai hasil kritis yang paling berpengaruh untuk
mengevaluasi kualitas bukti. 
 METODE

Rekomendasi praktik klinis ini kemudian dikembangkan

sesuai dengan proses The Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation (GRADE) yang
digunakan untuk menilai bukti dan menetapkan kekuatan
rekomendasi, berdasarkan literatur yang menyediakan data
yang sesuai untuk analisis statistik dari hasil kritis. 
 METODE

TF menilai empat faktor berikut untuk menentukan arah dan

kekuatan rekomendasi: kualitas bukti, keseimbangan efek
menguntungkan dan merugikan, nilai dan preferensi pasien,
dan penggunaan sumber daya. 
 METODE

Rekomendasi dalam pedoman ini menjelaskan intervensi yang

harus memenuhi kebutuhan sebagian besar pasien dalam
banyak situasi. Rekomendasi yang “kuat” adalah salah satu
yang harus diikuti oleh dokter untuk hampir semua pasien
(yaitu, sesuatu yang mungkin memenuhi syarat sebagai
ukuran kualitas). Rekomendasi "bersyarat" mencerminkan
tingkat kepastian yang lebih rendah dalam kesesuaian strategi
perawatan pasien untuk semua pasien.
 METODE

Hal ini mengharuskan dokter menggunakan pengetahuan dan

pengalaman klinis, dan sangat mempertimbangkan nilai dan
preferensi individu pasien untuk menentukan tindakan terbaik. 
 HASIL

Tidak ada cukup bukti untuk membuat rekomendasi untuk

metode penyampaian tertentu (misalnya, individu, kelompok,
internet, self-help, video) untuk perawatan apa pun. Untuk
semua pengobatan kecuali untuk terapi perilaku kognitif untuk
insomnia (CBT-I), tidak ada cukup data untuk mengevaluasi
kemanjuran dalam subkelompok pasien (yaitu, dengan atau
tanpa penyakit penyerta).
 HASIL
1.Terapi Perilaku Kognitif Untuk Insomnia (CBT-I)
Rekomendasi 1: Kami merekomendasikan bahwa dokter menggunakan terapi
perilaku kognitif multikomponen untuk insomnia untuk pengobatan gangguan
insomnia kronis pada orang dewasa. (KUAT)
dari 49 penelitian, termasuk beberapa RCT besar, baru-baru ini, yang menunjukkan
perbaikan yang bermakna secara klinis dalam hasil kritis, pasien sangat memilih
perawatan perilaku dan psikologis.
 HASIL

TF mengidentifikasi 66 uji coba terkontrol secara acak (RCT) pada pasien dewasa yang
didiagnosis dengan gangguan insomnia kronis yang membandingkan CBT-I dengan daftar
tunggu, intervensi minimal, atau terapi plasebo. Empat puluh sembilan studi memberikan
data yang sesuai untuk meta-analisis untuk setidaknya satu hasil kritis. Meta-analisis
menunjukkan peningkatan signifikan secara klinis dalam remisi dan tingkat responden
dengan CBT-I dibandingkan dengan kondisi kontrol. 
 HASIL

Dari 49 studi tersebut, 11 studi termasuk pasien dengan insomnia dan tanpa komorbiditas,
enam studi termasuk pasien dengan insomnia dan kondisi psikiatri komorbid dan 12 studi
termasuk pasien dengan insomnia dan kondisi medis komorbid. Masing-masing kelompok
pasien ini dianalisis secara terpisah.
 HASIL

Meta-analisis kualitas tidur menunjukkan peningkatan rata-rata yang signifikan secara klinis
pada pasien dengan insomnia dan tidak ada komorbiditas dan pasien dengan insomnia dan
kondisi psikiatri komorbiditas. Meta-analisis dari latensi tidur dan bangun setelah onset tidur
menunjukkan peningkatan rata-rata yang signifikan secara klinis pada pasien dengan
insomnia dan kondisi psikiatri komorbiditas dan pada pasien dengan insomnia dan tanpa
komorbiditas. Meta-analisis remisi dan tingkat responden secara klinis signifikan untuk
ketiga subkelompok. 
 HASIL

CBT-I dapat mengurangi kebutuhan terapi farmakologis dan dengan demikian mengurangi
risiko pasien mengalami efek samping terkait obat. Kerugian utama yang terkait dengan
CBT-I adalah gejala kelelahan dan kantuk di siang hari, gangguan mood (misalnya, mudah
tersinggung), dan kesulitan kognitif (misalnya, masalah perhatian) selama pengobatan; 
Namun, efek yang tidak diinginkan ini terutama terbatas pada tahap awal pengobatan, ketika
terapi perilaku diperkenalkan, dan meningkat seiring waktu, biasanya menghilang pada akhir
pengobatan. CBT-I lebih disukai karena memiliki efektivitas jangka panjang yang lebih baik
dan perbaikan gejala dengan efek samping minimal dibandingkan dengan kondisi kontrol. 
 HASIL

2. Terapi Singkat Untuk Insomnia (BTI)

Rekomendasi 2: Kami menyarankan agar dokter menggunakan terapi singkat
multikomponen untuk insomnia untuk pengobatan gangguan insomnia kronis pada
orang dewasa. (BERSYARAT)

 
 HASIL

TF mengidentifikasi 11 RCT pada pasien dewasa yang didiagnosis dengan gangguan

insomnia kronis yang membandingkan BTI dengan daftar tunggu, intervensi minimal, atau
plasebo, di mana 7 RCT memberikan data yang sesuai untuk meta-analisis untuk setidaknya
satu hasil kritis. Meta-analisis menunjukkan peningkatan yang signifikan secara klinis dalam
tingkat remisi, tingkat responden, dan kualitas tidur.

 
 HASIL

BTI dapat menggunakan sumber daya yang lebih sedikit daripada CBT-I karena diperlukan
lebih sedikit sesi pengobatan. Mirip dengan CBT-I, TF menentukan bahwa efek yang tidak
diinginkan dari BTI adalah minimal dan berjangka pendek, dan bahwa keseimbangan
manfaat vs kerugian mendukung penggunaan BTI daripada kondisi kontrol.
 
 HASIL

3.Kontrol Stimulus
Rekomendasi 3: Kami menyarankan agar dokter menggunakan kontrol stimulus
sebagai terapi komponen tunggal untuk pengobatan gangguan insomnia kronis pada
orang dewasa. (BERSYARAT)

 
 HASIL

TF mengidentifikasi 8 RCT pada pasien dewasa yang didiagnosis dengan gangguan

insomnia kronis yang membandingkan kontrol stimulus dengan daftar tunggu, intervensi
minimal, atau plasebo, yang semuanya menyediakan data yang sesuai untuk meta-analisis
untuk setidaknya satu hasil kritis. Studi-studi ini menunjukkan peningkatan yang signifikan
secara klinis dalam tingkat remisi.
 
 HASIL

TF menentukan bahwa manfaat potensial dari kontrol stimulus lebih besar daripada risiko
minimal yang mungkin terjadi dan menentukan bahwa pengobatan ini mungkin menarik
karena perbaikan tidur yang dihasilkannya. TF mencatat bahwa kontrol stimulus mungkin
perlu disesuaikan untuk keamanan pada beberapa populasi pasien, seperti mereka yang
berisiko tinggi jatuh, dengan masalah mobilitas, atau menggunakan obat penenang-hipnotik.
 
 HASIL

4. Terapi Pembatasan Tidur

Rekomendasi 4: Kami menyarankan agar dokter menggunakan terapi pembatasan

tidur sebagai terapi komponen tunggal untuk pengobatan gangguan insomnia kronis
pada orang dewasa. (BERSYARAT)

 
 HASIL

TF mengidentifikasi 6 RCT pada pasien dewasa yang didiagnosis dengan gangguan

insomnia kronis yang membandingkan terapi pembatasan tidur dengan daftar tunggu,
intervensi minimal, atau plasebo di mana 4 RCT memberikan data yang sesuai untuk
meta-analisis untuk setidaknya satu hasil kritis. Studi-studi ini menunjukkan peningkatan
yang signifikan secara klinis pada tingkat responder dan remisi.

 
 HASIL

Potensi bahaya dapat terjadi pada fase awal pengobatan seperti meningkatnya rasa kantuk
di siang hari dan kesulitan berkonsentrasi, tetapi efek ini biasanya menghilang saat
pengobatan berlangsung dan waktu di tempat tidur diperpanjang seiring dengan peningkatan
kualitas tidur. Pasien mungkin merasa sulit untuk mengikuti terapi pembatasan tidur karena
waktu yang lebih singkat di tempat tidur atau peningkatan rasa kantuk di siang hari atau
kelelahan. 
 
 HASIL

5. Terapi Relaksasi
Rekomendasi 5: Kami menyarankan agar dokter menggunakan terapi relaksasi
sebagai terapi komponen tunggal untuk pengobatan gangguan insomnia kronis pada
orang dewasa. (BERSYARAT)

 
 HASIL

TF mengidentifikasi 12 RCT pada pasien dewasa yang didiagnosis dengan gangguan

insomnia kronis yang membandingkan Terapi Relaksasi dengan daftar tunggu, intervensi
minimal, atau plasebo, di mana 5 RCT memberikan data yang sesuai untuk meta-analisis
untuk setidaknya satu hasil kritis. Studi-studi ini menunjukkan peningkatan yang signifikan
secara klinis dalam tingkat responden dan kualitas tidur.

 
 HASIL

TF menetapkan bahwa terapi relaksasi dapat diberikan dengan biaya yang relatif rendah dan
dengan sumber daya tambahan yang minimal, mengingat banyak terapis dan penyedia klinis
memiliki pelatihan dalam terapi relaksasi. Hasilnya, perawatan ini tersedia secara luas di
seluruh pengaturan klinis. 
 
 HASIL

6. Kebersihan Tidur

Rekomendasi 6: Kami menyarankan para klinisi tidakmenggunakan kebersihan tidur

sebagai terapi komponen tunggal untuk pengobatan gangguan insomnia kronis pada
orang dewasa. (BERSYARAT)
 
 HASIL

TF mengidentifikasi tiga RCT pada pasien dewasa yang didiagnosis dengan gangguan
insomnia kronis yang membandingkan higiene tidur dengan daftar tunggu, intervensi minimal,
atau plasebo, di mana satu RCT memberikan data yang sesuai untuk perbandingan
post-treatment higiene tidur dan kontrol daftar tunggu untuk setidaknya satu hasil kritis. Studi
ini menunjukkan tingkat responden yang lebih tinggi secara klinis signifikan pada kelompok
higiene tidur dibandingkan dengan kontrol.
 HASIL

Manfaat potensial dari higiene tidur sebagai terapi komponen tunggal dianggap oleh TF
minimal dan tidak lebih menguntungkan dibandingkan dengan kondisi kontrol secara
keseluruhanKetika kebersihan tidur digunakan sebagai kelompok kontrol dalam studi
intervensi lain,
itu kurang bermanfaat dibandingkan perawatan aktif.
 DISKUSI

TF menggunakan proses GRADE untuk menilai bukti yang

dikumpulkan selama tinjauan untuk merumuskan rekomendasi.
Perawatan psikologis dan perilaku untuk gangguan insomnia
kronis terdiri dari berbagai perawatan "nonfarmakologis"
perilaku dan kognitif untuk gangguan insomnia kronis. CBT-I
umumnya dianggap sebagai pengobatan pilihan, memiliki bukti
terbanyak yang tersedia dalam literatur dan merupakan
satu-satunya pendekatan untuk menerima rekomendasi Kuat.
 DISKUSI

Sedangkan CBT-I adalah pengobatan pilihan untuk kebanyakan

pasien, BTI, terapi pembatasan tidur, kontrol stimulus, dan terapi
relaksasi juga merupakan intervensi yang berpotensi berguna
dengan efek minimal yang tidak diinginkan, dan dengan
demikian semua menerima rekomendasi Kondisional. 
Rekomendasi ini didasarkan pada sejumlah variabel penelitian di
seluruh terapi ini.
 DISKUSI

Beberapa tantangan yang dihadapi pasien saat menjalani salah

satu perawatan psikologis ini termasuk kemampuan untuk
menghadiri sesi dan mematuhi rekomendasi pengobatan. Dalam
kebanyakan kasus, perbaikan yang nyata pada gejala insomnia
tidak segera (seperti halnya dengan intervensi farmakologis),
dan pengobatan CBT-I biasanya berkisar antara 4-8 Kunjungan.
 KESIMPULAN
Pemilihan pengobatan untuk gangguan insomnia kronis, pasien harus diingatkan bahwa
terapi insomnia psikologis dan perilaku biasanya menghasilkan perbaikan bertahap pada
gejala insomnia, tetapi manfaatnya tahan lama setelah pengobatan berakhir. Bukti yang
tersedia menunjukkan bahwa efek awal yang tidak diinginkan (misalnya, mengantuk dan
kelelahan) biasanya ringan dan sembuh dengan cepat untuk kebanyakan pasien. Dalam
memilih pengobatan yang tepat, dokter juga harus mempertimbangkan kondisi medis dan
psikiatris komorbid yang dapat mengubah keseimbangan manfaat vs bahaya (misalnya,
potensi efek samping kurang tidur akibat pengobatan pada gangguan kejang atau
gangguan bipolar).
 KESIMPULAN
Terapi perilaku kognitif multikomponen untuk insomnia untuk pengobatan gangguan
insomnia kronis pada orang dewasa. (KUAT)
 Terapi singkat multikomponen untuk insomnia untuk pengobatan gangguan insomnia
kronis pada orang dewasa. (BERSYARAT)
 Kontrol stimulus sebagai terapi komponen tunggal untuk pengobatan gangguan
insomnia kronis pada orang dewasa. (BERSYARAT)
Terapi pembatasan tidur sebagai terapi komponen tunggal untuk pengobatan
gangguan insomnia kronis pada orang dewasa. (BERSYARAT)
Terapi relaksasi sebagai terapi komponen tunggal untuk pengobatan gangguan
insomnia kronis pada orang dewasa. (BERSYARAT)
 Terapi menggunakan kebersihan tidur sebagai terapi komponen tunggal untuk
pengobatan gangguan insomnia kronis pada orang dewasa. (BERSYARAT)
Thank you