STATUS LENGKAP BAGIAN IMS

BAGIAN/SMF KULIT DAN KELAMIN

Identitas

Nama lengkap :

Umur :

Jenis kelamin :[ ] Pria [ ] Wanita

Alamat :

Bangsa :[ ] Indonesia [ ] Asing

Suku bangsa :

Agama :[ ] Islam [ ] Kristen [ ] Katolik

[ ] Protestan [ ] Hindu [ ] Budha

Pendidikan :[ ] Tidak Sekolah [ ] SD [ ] SMP

[ ] SMA [ ] Akademi [ ] Universitas

Pekerjaan :

Status perkawinan :[ ] Belum Menikah [ ] Menikah, ke

[ ] Janda/Duda krn [ ] Ditinggal mati [ ] Cerai

Jumlah anak : Hidup Lahir mati

Mati Keguguran
 STATUS LENGKAP BAGIAN IMS
BAGIAN/SMF KULIT DAN KELAMIN

[ ] Pil kontrasepsi
[ ] Pada waktu rangsangan seksual
[ ] Kehamilan
[ ] Kontak seksual
Riwayat PHS :[ ]Keluar nanah dari kemaluan, kapan
[ ]Diobati [ ] Tidak diobati
[ ]Luka/lecet dikemaluan
[ ] Diobati [ ] Tidak diobati
[ ]Bengkak didaerah lipat paha
[ ] Diobati [ ] Tidak diobati
[ ]Benjolan/ jengger ayam
[ ] Diobati [ ] Tidak diobati
[ ]Lain-lain
Menstruasi terakhir :
Kontrasepsi :[ ] Tidak [ ] IUD [ ] Pil
[ ] Suntik [ ] Susuk [ ] Vasektomi
[ ] Tubektomi [ ] Lainnya
C. Ulkus/ erosi/vesikel/ papul : Ada/tidak ada, lokasi
Soliter/multipel Nyeri/tidak
Ukuran Tepi
Dasar Indurasi +/-
D. Kelainan bentuk vegetasi : Ada/tidak ada, lokasi
E. Perbesaran kelenjar getah bening : Lokasi
Konsistensi
Nyeri/tidak nyeri
 STATUS LENGKAP BAGIAN IMS

BAGIAN/SMF KULIT DAN KELAMIN

KONSELING

1. [ ] Penjelasan tentang penyakit pasien

2. [ ] Penjelasan tentang pengobatan dan pentingnya kunjungan datang
3. [ ] Penjelasan tentang pentingnya partner nitification dan fenimena pingpong
4. [ ] Penjelasan tentang cara pencegahan PMS
5. [ ] Pemberian informasi dan cara menggunakan kondom
6. [ ] Informasi tentang pemakaian alat kontrasepsi yang lebih sesuai
7. [ ] Penjelasan tentang HIV/AIDS dan hubungannya dengan PMS lain
8. [ ] Penjelasan dengan penularan PMS/HIV/AIDS kepala bayi dan akibatnya
9. [ ] Pemberian informasi tentang fasilitas rujukan yang sesuai bagi pasien/
pasangannya
10. [ ] Lain-lain
 STATUS LENGKAP BAGIAN IMS
BAGIAN/SMF KULIT DAN KELAMIN

C. Pemeriksaan serum :[ ] RPR [ ] VDRL [ ] TPHA

D. Pemeriksaan sedimen urin : Eritrosit Leukosit

Bakteri/parasit

E. Pemeriksaan histopatologik : tanggal no

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING :

TERAPI :

PROGNOSIS :

Dokter Pemeriksa

-------------------
 STATUS LENGKAP BAGIAN IMS
BAGIAN/SMF KULIT DAN KELAMIN

ANAMNESIS : (Tanggal)

Keluhan utama :

Sejak :

Keluhan Tambahan :

Riwayat perjalanan penyakit :

Kontak seksual tersangka :[ ] Ada, dengan [ ] Pekerja seksual

[ ] Teman/kenalan [ ] Suami/istri

Jenis kelamin pasangan seksual :[ ] Pria [ ] Wanita [ ] Pria/wanita

Kapan terjadinya :

Cara hubungan seksual :[ ] Genito-genital [ ] Oro-genital

[ ] Ano-genital

Pemakaian kondom :[ ] Tidak pernah [ ] Jarang [ ] Sering

[ ] Selalu

Riwayat pengobatan :[ ] Sudah berobat ke [ ] Dokter [ ] Bukan dokter

[ ] Sendiri

[ ] Belum berobat
 STATUS LENGKAP BAGIAN IMS
BAGIAN/SMF KULIT DAN KELAMIN

KUNJUNGAN ULANG DAN PENGAMATAN LANJUT

Tanggal Keluhan PF, PP Diagnosis, Terapi

 STATUS LENGKAP BAGIAN IMS
BAGIAN/SMF KULIT DAN KELAMIN

F. Nyeri tekan di : [ ] Ada [ ] Tidak ada

Daerah abdomen
Bawah

G. Kelainan di daerah :
Perineum

H. Kelainan di daerah :
Perianal

I. Kelainan di daerah anal :

J. Kelainan bawaan :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. Pemeriksaan duh tubuh

URETRA SERVIKS VAGINA

1. Leukosit

2. Diplokokus gram (-)

3. Trichomonas vaginalis

4. Clue cells

5. Candida

6. Chlamydia trachomatis

7. Mycoplasma

B. Pemeriksaan ulkus
1. Spirochaeta : Mikroskop lp. Gelap [ ] positif [ ] negatif
Pemeriksaan Burry [ ] positif [ ] negatif
2. Bacillus Unna-Ducreyi : Pewarnaan gram [ ] positif [ ] negatif
Unna Papanheim [ ] positif [ ] negatif
 STATUS LENGKAP BAGIAN IMS
BAGIAN/SMF KULIT DAN KELAMIN

B. Genitalia Wanita

Vulva :

Flour albus : [ ] Ada [ ] Tidak ada

[ ] Sedikit [ ] Banyak

[ ] Serosa [ ] Mukopurulen [ ] Purulen

[ ] Berbau [ ] Tidak berbau

[ ] Warna

Orificium Urethra :
Externum
Kelenjar Bartholini : [ ] Membesar [ ] Tidak membesar

[ ] Nyeri [ ] Tidak nyeri

Inspekulo :
Vagina : [ ] Tidak ada kelainan [ ] Duh tubuh
[ ] Ulkus [ ] Vegetasi
[ ] Lain-lain
[ ] PH vagina
[ ] Test amin + / -
Portio : [ ] Licin [ ] Eritema
[ ] Erosi [ ] Vegetasi
Hubungan penyakit : [ ] Sebelum haid [ ] Sedang haid [ ] Sesudah haid
Dengan keadaan [ ] Keletihan fisik [ ] Psikis
Lainnya [ ] Penyakit [ ] Diabetes [ ] Tumor
[ ] Lainnya
[ ] Pemakaian spiral
[ ] Pemakaian obat [ ] Antibiotik [ ] Kortikosteroi
 STATUS LENGKAP BAGIAN IMS
BAGIAN/SMF KULIT DAN KELAMIN

PEMERIKSAA FISIK

Status generalis :

Status dermatologis :

Status venerologis :

A. Genitalia Pria

Orificium Urethra : Eritema [ ] Ada [ ] Tidak ada

Externum Edema [ ] Ada [ ] Tidak ada

Duh tubuh [ ] Ada [ ] Tidak ada

[ ] Sedikit [ ] Banyak

[ ] Serosa [ ] Mukopurulen

[ ] Purulen

[ ] Warna

Muara kelenjar pada :

Uretra

Muara kelenjar Tyson :

Kelainan pada genitalia : Preputium

Penis
Skrotum
Testis
Epididimis
Prostat