KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PANGKALPINANG
Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemprov Kepulauan Bangka Belitung
Jalan Telaga Biru I Desa Padang Baru Kecamtan Pangkalan Baru Kabupaten Bangka Tengah
Telepon & Fax : (0717) 422014, Email : Poltekkespapinka@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama :
TTL/ Umur: :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku /Bangsa :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
No. Register :

B. Penanggungjawab Klien
Nama suami :
TTL/ Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku / Bangsa :

C. Riwayat Menstruasi
1. Menarche : umur..........................tahun
2. Teratur/tidak teratur:
3. Siklus :
4. Lamanya :
5. Banyaknya :
6. Sifat darah :
7. Keluhan saat haid :
D. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Ket
Kehamilan Persalinan Nifas .
Kompli
No Jenis Bayi
Umur Usia ke- Peno- -kasi
persa- Laktasi Keadaan
Ibu hamilan long BB/PB
linan Ibu bayi Keadaan
/JK

E. Riwayat Kehamilan ini

1. Status Obstetrik : G.... P.... A....
2. Kunjungan ke :
3. Alasan Kunjungan :
4. HPHT :
5. Usia kehamilan :
6. Taksiran partus :
7. Keluhan Kehamilan :
Keluhan TM I TM II TM III
Mual dan muntah
Hiperemisis gravidarum
Sakit kepala
Mudah lelah
Tidak nafsu makan
Perdarahan
Nyeri tekan
Pigmentasi kulit
Telangiektasis (kulit kemerahan )
Kemerahan telapak tangan
Pruritus (kulit gatal-gatal)
Palpitasi (jantung berdebar)
Hipotensi supine
Pingsan kadang TD rendah
Mengidam makanan
Nyeri ulu hati
Buang air besar terganggu
Buang angin disertai kembung
dan sendawa
Varises
Nyeri kepala
Sindrom carpal tunnel
(rasa nyeri, kebas, kesemutan
pada ibu jari,
Telunjuk , jari tengah dan lateral
jari kelingking)
Kesemutan di jari secara terus
menerus
 Nyeri tekan pada pinggang
Nyeri sendi, nyeri punggung
Sesak nafas
Insomnia
Perasaan campur aduk, cemas
Perdarahan, nyeri tekan
Sering berkemih
Rasa tidak nyaman dan tekanan
di perineum
Kontraksi
Kram kaki

8. Keluhan lain :
9. Pergerakan anak pertama kali : UK......................minggu
10. Frekuensi gerakan anak/24 jam :
* < 10 kali * 10 – 20 kali * > 20 kali
11. Diet
a. Sebelum hamil
- Pola makan :
- Komposisi makanan :
b. Saat Hamil
- Pola makan :
- Komposisi makanan :
12. Eliminasi
a. Sebelum hamil
- Pola eliminasi B.A.B :
- Karakteristik :
- Pola eliminasi B A K
- Karakteristik
b. Saat Hamil
- Pola eliminasi B.A.B :
- Karakteristik :
- Pola eliminasi B A K :
- Karakteristik :
13. Aktivitas sehari-hari
a. Sebelum hamil
- Personal hygiene :
- Pekerjaan :
b. Saat Hamil
- Personal hygiene :
- Pekerjaan :
 14. Pola istirahat / tidur
a. Sebelum hamil
- Tidur Siang (frekuensi,
gangguan) :
- Tidur Malam (frekuensi,
gangguan) :
b. Saat Hamil
- Tidur siang (frekuensi,
Gangguan) :
- Tidur Malam (frekuensi,
Gangguan) :
15. Seksualitas
a. Sebelum hamil (frekuensi) :
b. Saat Hamil (frekuensi) :
16. Kontrasepsi :
Kontrasepsi yang pernah
digunakan (Jenis,
Lama digunakan, Keluhan)
17. Imunisasi
a. Imunisasi I : Umur kehamilan................minggu
b. Imunisasi II : Umur kehamilan................minggu

F. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita

(Hipertensi/ Jantung/ Ginjal/ Hepatitis/ DM/ Epilepsi/Asma/ TB Paru, dijelaskan dalam bentuk
narasi)

G. Riwayat Penyakit Keluarga

(Hipertensi/ Jantung/ Ginjal/ Hepatitis/ DM/ Epilepsi/Asma/ TB Paru, dijelaskan dalam bentuk
narasi)

H. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital :
Tekanan : Suhu :
darah
Denyut Nadi : Lila :
Pernafasan : TB :
BB Sebelum : BB Sekarang :
hamil
2. Wajah (narasikan)
(Bentuk,oedema, cloasma gravidarum)
narasikan : ................................................................................................................
..................

3. Mata (narasikan)
(Bentuk, oedema, konjungtiva, sklera) :
..................................................................................................................................

4. Hidung (narasikan)
(Bentuk, perdarahan,polip, sinusitis) :
...................................................................................................................................

5. Mulut (narasikan)
(Bentuk, warna, kelembaban, hipersaliva, gigi, caries) :
...................................................................................................................................

6. Leher (narasikan)
Pembesaran kelenjar tyroid :.....................................................................................
Peningkatan JVP) :.....................................................................................

7. Axilla (Pembesaran kelenjar getah bening):..............................................................

8. Dada
a. Payudara
- Bentuk payudara :.......................................................................................
- Puting susu :.......................................................................................
- Hiperpigmentasi :.......................................................................................
- Kebersihan :.......................................................................................
- Benjolan abnormal :.......................................................................................
- Kolostrum :.......................................................................................
- Tanda infeksi :.......................................................................................
b. Paru-paru
- Inspeksi :...................................................................................................
- Palpasi :...................................................................................................
- Perkusi :...................................................................................................
 - Auskultasi :...................................................................................................
c. Jantung
- Palpasi :...................................................................................................
- Perkusi :...................................................................................................
- Auskultasi :...................................................................................................

9. Abdomen
a. Inspeksi : Besar Perut (Sesuai / tidak sesuai usia kehamilan), bekas
luka operasi, striae, linea
b. Palpasi
- Leopold I : TFU...., Bagian janin yang terletak d fundus...
- Leopold II :Punggung janin...Posisi...
- Leopold III :Apa bagian terendah janin...
Bagian terendah janin sudah/belum masuk PAP...
- Leopold IV : Seberapa jauh bagian terendah janin masuk PAP
(konvergen/divergen)
c. Auskultasi : DJJ..., reguler/irreguler
10. Genetalia
a. Vulva dan vagina
- Varises :...................................................................................................
- Luka :...................................................................................................
- Kemerahan :...................................................................................................
- Nyeri :...................................................................................................
- Kebersihan :...................................................................................................
- Keputihan :...................................................................................................
- Oedema :...................................................................................................

b. Perineum
- Luka parut :...................................................................................................
- Oedema :...................................................................................................
11. Anus (haemoroid) :...................................................................................................
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
- Oedema tangan/jari :.......................................................................................
- Kekuatan otot :.......................................................................................
- CRT :.......................................................................................
b. Ekstremitas bawah
 - Oedema kaki :.......................................................................................
- Varises :.......................................................................................
- Refleks patela :.......................................................................................
- Kekuatan otot :.......................................................................................

I. Pengkajian Psikososial-Kultural
1. Konsep diri :.......................................................................................
2. Kognitif :.......................................................................................
3. Mekanisme koping :.......................................................................................
4. Riwayat sosial
a. Status perkawinan :.......................................................................................
b. Lama perkawinan :.......................................................................................
c. Perasaan tentang
Perkawinan :.......................................................................................
d. Kehamilan (direncana-
Kan/tidak) :.......................................................................................
e. Support sistem (duku-
Ngan keluarga) :.......................................................................................

J. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hb
2. Golongan darah
3. Gula darah sewaktu
4. Proteinuria
5. USG
:.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................

ANALISA DATA

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN
O KEPERAWATAN NOC NIC

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 N PARAF DAN
WAKTU TINDAKAN DIAGNOSA
O NAMA
1 .. . . . . . .. . . .
Respon :

V. EVALUASI
N WAKTU DIAGNOSA EVALUASI
O