Asuhan kebidanan pada Ny “A” Ibu GIII P II A0 Usia kehamilan 20-22 minggu, janin
tunggal/ganda, hidup (mati), intra uterin, presentasi kepala/bokong, puka/puki, bagian terendah
sudah masuk panggul atau belum
Pengkajian
Tanggal :
Jam :
Biodata
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Telepon : Telepon :
1
− Teratur/tidak :
− Lamanya ;
− Siklus darah ;
− Dismenorhoe :
− Flour albus :
4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu (riwayat obstetric)
2
a. Pergerakan anak pertama kali dirasakan ibu : kapan? Sehari berapa kali
bergerak? Gerakan dalam 2 jam terakhir :
b. Keluhan / masalah yang dirasakan
c. Obat/suplementasi : Kalk, tambet tambah darah dll (didapat dari buku KIA)
d. Nasehat / pendidikan kesehatan yang didapat
- TRIEMSTER III :
a. Pergerakan anak pertama kali dirasakan ibu : kapan? Sehari berapa kali
bergerak? Gerakan dalam 2 jam terakhir
b. Keluhan / masalah yang dirasakan
c. Obat/suplementasi : Kalk, tambet tambah darah dll (didapat dari buku KIA)
d. Nasehat / pendidikan kesehatan yang didapat
6. Riwayat perkawinan :
a. Status perkawinan :
b. Usia kawin :
c. Lama perkawinan :
7. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah digunakan
b. Lamanya penggunaan
c. Keluhan/masalah
d. Alasan berhenti
e. Rencana KB selanjutnya
8. Riwayat kesehatan:
Riwayat penyakit yang pernah diderita: ibu mengatakan tidak mempunyai
penyakit menular seperti: TBC,HIV/AIDS dan ibu tidak mempunyai penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung dan asma
Riwayat penyakit keluarga :ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular
seperti: TBC,HIV/AIDS dan ibu tidak mempunyai penyakit menurun seperti
hipertensi, jantung dan asma serta tidak mempunyai keturunan kembar.
9. –Pola kebutuhan sehari-hari sebelum dan saat hamil :
a. Pola nutrisi sebelum dan saat hamil
Makan :
3
- Frekuensi/porsi
- Terakhir makan
- Jenis makanan sebelum dan saat hamil
- Pantangan
Minum :
- Frekuensi sebelum dan saat hamil
- Jenis minuman
b. Pola eliminasi
- BAB : (Frekuensi, konsistensi,keluhan)
- BAK : (Frekuensi, konsistensi,keluhan)
c. Pola aktifitas
- Mobilisasi
- Aktifitas sehari-hari
- Olahraga
- keluhan
d. Pola istirahat
Tidur siang, berapa lama....., tidur malam, berapa lama... (lamanya berapa jam
dan ditotal per hari)
e. Pola personal hygiene
Frekuensi mandi, gosokgigi, ganti pakaian,keramas
f. Pola seksual
g. Psikososial, kultural,spiritual
- Psikososial : respon ibu an keluarga dalam penerimaan terhadap
kehamilan, dukungan keluarga terhadap kehamilan,hubungan dengan
suami
- Kultural : pentangan/adat istiadat, kebiasaan yang berhubungan dengan
kehamilan, pengambilan keputusan dalam keluarga, kebiasaan hidup
( merokok dan minuman keras)
- Spiritual: ketaatan dalam menjalankan ibadah, aktifitas keagamaan
10. Data pengetahuanibu : pengetahan ibu tentang kehamilandan permasalahannya
4
11. Ligkungan yang berpengaruh :
- Kondisi tempat tingalibu, hewanpeliharaan, kondisi MCK
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Pemeriksaan fisik umum: BB sebelum&saat hamil, TB, LILA
4. Tanda-tanda vital: TD…mmHg, Nadi…x/mnt, Pernapasan…x/mnt, Suhu
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : (kebersihan), Kulit kepala, distribusi rambut
b. wajah:oedema, chloasma geavidarum
c. Mata : Konjungtiva, sclera mata, palpebra odeme/tidak
d. Hidung : simetris, ada secret/tidak, ada pernapasan cuping hidung/tidak
e. Mulut: lidah, stomatitis, gigi karies, tonsil, ada sianosis/tidak
f. Telinga : simetris, ada serumen/tidak
g. Leher : luka bekas operasi, kalenjer tiroid, pembuluh limfe
h. Dada :simetris/tidak, areola mammae mengalami hiperpigmentasi, putting susu keluar
kolostrum/tidak, benjolan.
i. Aksila : pembesaran getah bening
j. Abdomen : linea nigra, striae livide (primigravida),striae albican (multigravida),
bekas luka operasi, pergerakan janin.
k. Genetalia : luka,varises, kondiloma, cairan(warna,konsistensi,jumlah,bau),keadaan
kalenjar bartholini (pembengkakan,cairan,kista),nyeri tekan.
l. Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah, oedem, varises
Status obstetri :
Palpasi
1. Leher
2. Axilla
5
3. Mammae ; mamae membesar, areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol, kalenjer
montgomeri terlihat jelas, keluar kolostrum/tidak
4. Abdomen
- TFU dengan tangan jika usia kehamilan lebih dari 12 minggu, dan dengan pita ukuran
jika usia kehamilan lebih dari 22 minggu. Palpasi abdomen untuk mengetahui
letak,presentasi,posisi (usia kehamilan lebih dari 36 minggu), DJJ dengan stetoskop
jika usia kehamilan lebih dari 18 minggu.
Pemeriksaan khusus kebidanan
Palpasi uterus:
- Leopold I =
1. bidan menghadap kearah muka ibu, uterus dibawa ke tengahMenentukan usia
kehamilan
2. menentukan TFU dengan jari
3. menentuka bagian janin yang ada pada fundus uteri. Sifat kepala adalah
keras,bulat,melenting, sifat bokong adalah lunak,kurang bulat,kurang melenting.
Pada letak lintang fundus uteri kosong
- Leopold II
1. Kedua tangan pindah ke samping
2. Tangan kiri menahan sisi uterus ibu sebelah kanan,tangan kanan meraba sisi
sebelah kiri uterus ibu dari atas ke bawah,apakah teraba bagian punggung/bagian
kecil janin. Sifat punggung adalah rata,luas,tahanan kuat, sifat bagian kecil adalah
sempi, teraba tangan&kaki)berbenjol benjol,bila didorong tahanan lemah. Pada
letak lintang, sisi uterus sebelah kanan/kiri bisa teraba kepala/bokong janin.
3. Berganti tangan kanan menahan sisi uterus ibu sebelah kiri,tangan kiri meraba sisi
uterus ibu sebelah kanan dari atas ke bawah,apakah teraba bagian punggung atau
bagian-bagian kecil janin
- Leopold III = menentukan bagian bawah janin sudah masuk PAP/belum
1. Menggunakan satu tangan saja
2. Tangan kiri memegang bagian yang berada di bagian bawah uterus dan
menggoyang-goyangkan.sifat kepala adalah keras,bulat,melenting,sifat bokong
6
adalah lunak,kurang bulat,kurang melenting. Pada letak lintang,bagian bawah
uterus kosong
3. Apabila bagian terendah janin masih dapat digoyang-goyangkan berarti bagian
presentasi janin belum masuk panggul. Apabila bagian presentasi janin sudah
tidak dapat digoyang-goyangkan berarti presentasi janin sudah masuk panggul
- Leopold IV
1. Bidan menghadap kea rah kaki ibu
2. Jika kedua tangan konvergen berartii hanya sebagian kecil presentasi janin masuk
PAP, jika kedua tangan sejajar berarti separuh bagian presentasi janin sudah
masuk PAP. Jika kedua tangan divergen berarti bagian terbesar dari presentasi
janin telah masuk rongga panggul dan telah melewati PAP.
-TBBJ(tafsiran Berat Badan Janin) = TFU dalam cm-11x155
Catatan: konvergen TFU-12X155
Divergen TFU-11x155
Pada Leopold untuk mengetahui seberapa jauh kepala masuk PAP dengan
menggunakan palpasi
5/5=kepala belum masuk PAP
4/5=sebagian kepala masuk PAP
3/5=sebagian kepala masuk PAP
2/5=sebagian kepala masuk PAP
1/5=sebagian kepala masuk PAP
0/5=Sudah masuk PAP
7
Lingkar panggul (80-90cm)
4. Pemeriksaan penunjang : PPTes,Hb, protein urine, glukosa urine, Golongan
darah, USG
Diagnose : Ibu GIII P II A0 Usia kehamilan 20-22 minggu, janin tunggal/ganda, hidup
(mati), intra uterin, presentasi kepala/bokong, puka/puki, bagian terendah sudah masuk
panggul atau belum
Masalah berhubungan psikologis, sosial ekonomi
DIAGNOSA: GPAPAH kehamilan 32 minggu,hidup, tunggal, letak kepala, intra uteri dengan
kehamilan
Ibu GIII P II A0 Usia kehamilan 20-22 minggu, janin tunggal/ganda, hidup (mati), intra uterin,
presentasi kepala/bokong, puka/puki, bagian terendah sudah masuk panggul atau belum
DO : - TTV
DS:
DO:
Jika ada
8
Jika ada
V. INTERVENSI/rencana
Menggunakan kalimat kata perintah:missal beri tahu, beri dukungan, kolaborasikan, lanjutkan dll
9
13. tindak lanjut
rasional
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
1 tanggal, jam
Tanda tangan
pemeriksa
(Bidan)
10
Manajemen SOAP
Kehamilan Normal
Asuhan kebidanan pada Ny “A” Usia kehamilan 32 minggu,hidup, tunggal, letak kepala, intra
uteri dengan kehamilan normal
Pengkajian
Tanggal :
Jam :
A. DATA SUBJEKTIF
Biodata
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
11
Alamat : Alamat rumah :
Telepon : Telepon :
12
- HPHT :
- Frekuensi ANC:
- TRIMESTER I :
f. ANC dimana dan berapa kali
g. PP tes kapan, dimana, oleh siapa, hasil?
h. Screening imunisasi TT ( data bisa dilihat di buku KIA)
i. Obat/suplementasi : Kalk, tambet tambah darah (didapat dari buku KIA)
j. Nasehat / pendidikan kesehatn yang didapat
- TRIMESTER II
e. Pergerakan anak pertama kali dirasakan ibu : kapan? Sehari berapa kali
bergerak? Gerakan dalam 2 jam terakhir :
f. Keluhan / masalah yang dirasakan
g. Obat/suplementasi : Kalk, tambet tambah darah dll (didapat dari buku KIA)
h. Nasehat / pendidikan kesehatan yang didapat
- TRIEMSTER III :
e. Pergerakan anak pertama kali dirasakan ibu : kapan? Sehari berapa kali
bergerak? Gerakan dalam 2 jam terakhir
f. Keluhan / masalah yang dirasakan
g. Obat/suplementasi : Kalk, tambet tambah darah dll (didapat dari buku KIA)
h. Nasehat / pendidikan kesehatan yang didapat
17. Riwayat perkawinan :
d. Status perkawinan :
e. Usia kawin :
f. Lama perkawinan :
18. Riwayat KB
f. Alat kontrasepsi yang pernah digunakan
g. Lamanya penggunaan
h. Keluhan/masalah
i. Alasan berhenti
j. Rencana KB selanjutnya
19. Riwayat kesehatan:
13
Riwayat penyakit yang pernah diderita: ibu mengatakan tidak mempunyai
penyakit menular seperti: TBC,HIV/AIDS dan ibu tidak mempunyai penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung dan asma
Riwayat penyakit keluarga :ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular
seperti: TBC,HIV/AIDS dan ibu tidak mempunyai penyakit menurun seperti
hipertensi, jantung dan asma serta tidak mempunyai keturunan kembar.
20. – Pola kebutuhan sehari-hari sebelum dan saat hamil :
h. Pola nutrisi sebelum dan saat hamil
Makan :
- Frekuensi/porsi
- Terakhir makan
- Jenis makanan sebelum dan saat hamil
- Pantangan
Minum :
- Frekuensi sebelum dan saat hamil
- Jenis minuman
i. Pola eliminasi
- BAB : (Frekuensi, konsistensi,keluhan)
- BAK : (Frekuensi, konsistensi,keluhan)
j. Pola aktifitas
- Mobilisasi
- Aktifitas sehari-hari
- Olahraga
- keluhan
k. Pola istirahat
Tidur siang, berapa lama....., tidur malam, berapa lama... (lamanya berapa jam
dan ditotal per hari)
l. Pola personal hygiene
Frekuensi mandi, gosokgigi, ganti pakaian,keramas
m. Pola seksual
14
n. Psikososial, kultural,spiritual
- Psikososial : respon ibu an keluarga dalam penerimaan terhadap
kehamilan, dukungan keluarga terhadap kehamilan,hubungan dengan
suami
- Kultural : pentangan/adat istiadat, kebiasaan yang berhubungan dengan
kehamilan, pengambilan keputusan dalam keluarga, kebiasaan hidup
( merokok dan minuman keras)
- Spiritual: ketaatan dalam menjalankan ibadah, aktifitas keagamaan
21. Data pengetahuanibu : pengetahan ibu tentang kehamilandan permasalahannya
22. Ligkungan yang berpengaruh :
- Kondisi tempat tingalibu, hewanpeliharaan, kondisi MCK
B. DATA OBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Pemeriksaan fisik umum: BB sebelum&saat hamil, TB, LILA
4. Tanda-tanda vital: TD…mmHg, Nadi…x/mnt, Pernapasan…x/mnt, Suhu
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : (kebersihan), Kulit kepala, distribusi rambut
b. wajah:oedema, chloasma geavidarum
c. Mata : Konjungtiva, sclera mata, palpebra odeme/tidak
d. Hidung : simetris, ada secret/tidak, ada pernapasan cuping hidung/tidak
e. Mulut: lidah, stomatitis, gigi karies, tonsil, ada sianosis/tidak
f. Telinga : simetris, ada serumen/tidak
g. Leher : luka bekas operasi, kalenjer tiroid, pembuluh limfe
h. Dada :simetris/tidak, areola mammae mengalami hiperpigmentasi, putting susu
keluar kolostrum/tidak, benjolan.
i. Aksila : pembesaran getah bening
15
j. Abdomen : linea nigra, striae livide (primigravida),striae albican (multigravida),
bekas luka operasi, pergerakan janin.
k. Genetalia : luka,varises, kondiloma,
cairan(warna,konsistensi,jumlah,bau),keadaan kalenjar bartholini
(pembengkakan,cairan,kista),nyeri tekan.
l. Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah, oedem, varises
Status obstetri :
Palpasi
1. Leher
2. Axilla
3. Mammae ; mamae membesar, areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol,
kalenjer montgomeri terlihat jelas, keluar kolostrum/tidak
4. Abdomen
- TFU dengan tangan jika usia kehamilan lebih dari 12 minggu, dan dengan pita ukuran
jika usia kehamilan lebih dari 22 minggu. Palpasi abdomen untuk mengetahui
letak,presentasi,posisi (usia kehamilan lebih dari 36 minggu), DJJ dengan stetoskop
jika usia kehamilan lebih dari 18 minggu.
Pemeriksaan khusus kebidanan
Palpasi uterus:
- Leopold I =
4. bidan menghadap kearah muka ibu, uterus dibawa ke tengahMenentukan usia
kehamilan
5. menentukan TFU dengan jari
6. menentuka bagian janin yang ada pada fundus uteri. Sifat kepala adalah
keras,bulat,melenting, sifat bokong adalah lunak,kurang bulat,kurang melenting.
Pada letak lintang fundus uteri kosong
- Leopold II
5. Kedua tangan pindah ke samping
6. Tangan kiri menahan sisi uterus ibu sebelah kanan,tangan kanan meraba sisi
sebelah kiri uterus ibu dari atas ke bawah,apakah teraba bagian punggung/bagian
16
kecil janin. Sifat punggung adalah rata,luas,tahanan kuat, sifat bagian kecil adalah
sempi, teraba tangan&kaki)berbenjol benjol,bila didorong tahanan lemah. Pada
letak lintang, sisi uterus sebelah kanan/kiri bisa teraba kepala/bokong janin.
7. Berganti tangan kanan menahan sisi uterus ibu sebelah kiri,tangan kiri meraba sisi
uterus ibu sebelah kanan dari atas ke bawah,apakah teraba bagian punggung atau
bagian-bagian kecil janin
- Leopold III = menentukan bagian bawah janin sudah masuk PAP/belum
4. Menggunakan satu tangan saja
5. Tangan kiri memegang bagian yang berada di bagian bawah uterus dan
menggoyang-goyangkan.sifat kepala adalah keras,bulat,melenting,sifat bokong
adalah lunak,kurang bulat,kurang melenting. Pada letak lintang,bagian bawah
uterus kosong
6. Apabila bagian terendah janin masih dapat digoyang-goyangkan berarti bagian
presentasi janin belum masuk panggul. Apabila bagian presentasi janin sudah
tidak dapat digoyang-goyangkan berarti presentasi janin sudah masuk panggul
- Leopold IV
3. Bidan menghadap kea rah kaki ibu
4. Jika kedua tangan konvergen berartii hanya sebagian kecil presentasi janin masuk
PAP, jika kedua tangan sejajar berarti separuh bagian presentasi janin sudah
masuk PAP. Jika kedua tangan divergen berarti bagian terbesar dari presentasi
janin telah masuk rongga panggul dan telah melewati PAP.
-TBBJ(tafsiran Berat Badan Janin) = TFU dalam cm-11x155
Catatan: konvergen TFU-12X155
Divergen TFU-11x155
Pada Leopold untuk mengetahui seberapa jauh kepala masuk PAP dengan
menggunakan palpasi
5/5=kepala belum masuk PAP
4/5=sebagian kepala masuk PAP
3/5=sebagian kepala masuk PAP
2/5=sebagian kepala masuk PAP
17
1/5=sebagian kepala masuk PAP
0/5=Sudah masuk PAP
DO : - TTV
DS:
DO:
Diagnosa dan masalah potensial :
III. PELAKSANAAN
18
Menngunakan kata kerja dan hasil pemeriksaan
Hari/Tanggal, Jam
Tanda tangan
Pemeriksa
(Bidan)
19
20