DESAIN FORMULIR RIWAYAT KEHAMILAN

Dosen Pengampu:

Dony Setiawan HP, S.Kep.,Ns.,M.Kes

Disusun Oleh:

Nur Hazizah G41211079

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

JURUSAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

2022
 RSUD POLIJE FORMULIR PASIEN OBSTETRI
Jl. Mastrip, Krajan Timur, Ke.
Sumbersari, Jember, jawa timur No. Rekam Medis:

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tgl periksa :
Tempat, Tgl lahir : Jam : WIB
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Datang sendiri Dokter
Dikirim oleh :
Lainnya :

Alamat lengkap saat ini :

PENGKAJIAN KHUSUS KEBIDANAN
Keluhan Utama:
1.
Riwayat Menstruasi
Menarche : ……… tahun HPHT : ………….
Siklus haid : ……… hari Taksiran persalinan : ………….
Lama haid : ……… hari Usia kehamilan : …………. minggu
2.
Keluhan saat haid :
Teratur Tidak teratur
dismenorhea spotting menoraghia mertoraghia
Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Usia pertama kawin : …… tahun
3. Kawin Belum kawin Lama perkawinan : …….tahun
Cerai kawin Cerai mati Jumlah perkawinan :
Istri: …. kali Suami: ….. kali
Riwayat pemakaian kontrasepsi
Tidak menggunakan
4.
Menggunakan, jenis :
Komplikasi KB :
Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu
Kehamilan Perkawinan Cara Penolong/tempat Umur BBL PBL L/P Usia H/M
No. persalinan persalinan hamil
5.

Riwayat hamil ini

Antenatal care : Ya, di : ….. Tidak
Frekuensi ANC : … kali
6.
Keluhan Saat hamil
Trimester I :
Trimester II/III :
*Centang pada kotak di kolom kosong kecuali kotak No Rm