DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG SANGAI

Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com

No Rekam Medik :

STATUS 1. IDENTITAS
Nama Pasien : Nama Suami :
PASIEN Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
TTL/Umur : TTL/Umur :
KEBIDANAN Alamat : Alamat :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status perkawinan : Status perkawinan :
No Hp/Telp : No Hp/Telp :

Status : 󠇍Umum :
󠇍BPJS NO :
󠇍JAMPERSAL :

󠇍
Tanggal : Jam :

KELUHAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : tahun, Lamanya haid: hari, Ganti pembalut: kali/hari
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com

HPHT :
HPL :
Keluhan : 󠇍Dismenorea
󠇍Menorarghia
3. Riwayat Psikososial Dan Spiritual
Status perkawinan : 󠇍kawin 󠇍belum kawin 󠇍janda
Jumlah perkawinan:
Istri : 󠇍1x 󠇍2x 󠇍>2x
Suami : 󠇍1x 󠇍2x 󠇍>2x
Usia perkawinan : tahun
Tinggal dengan : 󠇍󠇍Orangtua 󠇍Suami 󠇍Anak 󠇍Sendiri

Kegiatan ibadah :
Status emosional : 󠇍Normal 󠇍Tidak semangat 󠇍Tertekan
󠇍Depresi 󠇍Cemas 󠇍Sulit tidur
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas Terdahulu
G………..P………..A………..
No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Berat Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalina Kelamin Lahir Anak
n Sekarang

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil muda : 󠇍󠇍Mual 󠇍Muntah 󠇍Perdarahan
Hamil tua : 󠇍Sakit Kepala 󠇍Perdarahan 󠇍Gerakan Janin Berkurang 󠇍

6. Riwayat Penyakit Pasien

󠇍Asma 󠇍Jantung 󠇍Hipertensi
󠇍Tiroid 󠇍DM 󠇍Riwayat Operasi

7. Riwwayat Penyakit Keluarga

󠇍Hipertensi 󠇍DM 󠇍Hamil Kembar 󠇍TBC 󠇍Alergi

8. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : 1. , Lamanya tahun
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com

2. , Lamanya tahun
3. , Lamanya tahun
Komplikasi dari KB : 󠇍󠇍Perdarahan 󠇍Lain-lain:

9. Pola Eliminasi/Istirahat
Pola Eliminasi : BAK cc/hari, warna:
BAB kali/hari, karakteristik:

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Kesadaran : TB : cm
BB sebelum hamil : kg BB sekarang : kg
TD : mmHg N: x/m S: ◦C RR : x/m

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muka : Cloasma 󠇍Ada 󠇍Tidak
Mata : 󠇍Conjungtiva merah 󠇍Conjungtiva pucat 󠇍Pandangan kabur
Hidung : Polip 󠇍Ada 󠇍Tidak
Mulut : 󠇍Bersih 󠇍Kotor
3. Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
TFU : cm
Taksiran Berat janin : gr
His/Kontraksi : x/10 menit 󠇍Teratur
󠇍Tidak teratur
Durasi : detik 󠇍Kuat
󠇍Tidak kuat
Auskultasi : DJJ x/menit 󠇍Teratur
󠇍Tidak teratur
Perkusi : Reflek patella ( / )
4. Pemeriksaan Dalam (Obstetric)
Uretra : 󠇍Infeksi 󠇍Tidak
Portio : 󠇍Tebal 󠇍Tipis 󠇍Lunak 󠇍Kaku
Pembukaan : cm 󠇍Ketuban 󠇍Selaput ketuban 󠇍Meconium
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com

Bag. Terendah :
UUK/Sacrum :
Penurunan : HI 󠇍 HII 󠇍 HIII 󠇍 HIV 󠇍
Ketuban pecah jam :
5. Pemeriksaan Penunjang
Haemoglobin (Hb) : HIV :
Golongan Darah : GDS :
HBsAg : Urine :

DIAGNOSA
G P A Hamil minggu
PENATALAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN KEBIDANAN
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
TGL ANAMNESA DAN DIAGNOSA TERAPI/TINDAKAN ASUHAN PARAF
PEMERIKSAAN (ASSESMENT (PLANNING) KEBIDANAN PETUGAS
(SUBJECTIVE- )
OBJECTIVE)
Dokter :

Bidan :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com