SURVEY KEBIDANAN KOMUNITAS

Identitas Respoden Identitas Responden

Nama Kepala Keluarga : NANDANG BASUKI Nama Responden : NANDANG BASUKI
Nomor rumah (sensus) : Status Responden : KEP.KELUARGA
RT / RW : 9 / 02 Tanggal Survey : 08 November 2023
Dusun : Mayangsari Nama Pelaksana : Sielvi Oktafiani
Desa : Kalipancur Supervisor :
Kecamatan : Ngaliyan Tanda tangan pelaksana :

I. KEPENDUDUKAN

Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama 1 thn)

a. Nama KK & anggota Hubungan terhadap Agama Pendidi

No L/P Umur Pekerjaan
keluarga KK kan
1. Nandang basuki L 38 th Suami Islam SMA swasta
2. Hendika devi h. P 30 th Istri Islam SMA Swasta
3. Maharani wahyu P 8 th Anak Islam SD Pelajar
diana
4. Diani devali P 6 th Anak Islam Belum Belum
sekolah Sekolah

Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?  Ya  Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?  Ya  Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
c. Buat Genogram Dua keturunan:
II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
Pengobatan
Keluhan/
No Nama Tidak Kelg / Dukun / Praktik
penyakit Puskesmas/ RS
berobat Kader sinche medis
1. diani bapil pkm

1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu. (Keterangan :
Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan.) = Tidak ada
2. Memiliki Kartu Sehat / JPS-BK (jaminan kesehatan) : . Ya . Tidak
B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu.
Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari.
No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian
Tidak ada

III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan (Kalau ada)
a. Nama Ibu : ............................................................
b. G: ............... P: .................. A: ...................
c. Umur ibu : ............................................................
d. Umur kehamilan : ............................................................
 e. Umur kehamilan pada kunjungan pertama : ............................................................
f. Periksa kehamilan : . Ya . Tidak
Bila Ya, di : ............................................................
frekuensi : ............................................................
Bila Tidak, sebut alasannya :..................................................................................
g. Faktor Risiko
 Umur < 20 tahun  Umur > 35 tahun
 Paritas > 4  BB < 45 kg,
 Lila < 23.5 cm  TB< 145 cm
 Jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya; < 2 tahun
h. Resiko Tinggi
 Perdarahan  Infeksi
 Oedem  Tekanan Darah > 140/90
 Hb < 11 gr %  Urine reduksi dan protein
i. Status imunisasi
 TT1 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 2 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 3 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 4 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 5 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
j. Kembangkan informasi lain :
1. Pemberian tablet Fe : . 30 tablet  60 tablet  90 tablet
2. Jumlah Tablet Fe yang diminum: …………………………………….................
3. Cara minum tablet Fe : ....................................................................
4. Memperoleh PMT Bumil :  Ya  Tidak
5. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil :  Ya  Tidak
6. Ikut Tabulin :  Ya  Tidak
7. Memiliki Stiker P4K ;  Ya  Tidak, Ditempel di...................
2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari).
a. Nama ibu yang bersalin : ………………………………………………......
b. Umur ibu : ………………………………………………......
c. Tanggal persalinan : ………………………………………………......
d. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) : ……………………………..………......
e. Jenis kelamin : ………………………………………......
f. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :
 Dukun bayi terlatih.  Bidan
 Dukun bayi tidak terlatih  Dokter
  Dukun bayi sedang dilatih  Paramedis / tenaga kesehatan lain.
g. Tempat persalinan (pilih salah satu) :
 Rumah sakit  Puskesmas  Rumah
 Polindes  BPM
Ibu mengalami keguguran :  Ya  Tidak
Bila Ya, usia kehamilan : ...........................…, ditolong oleh :….............................…..
h. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya :  Ya  Tidak
Bila Ya, dimana :……........................…….frekuensi :…….............…kali
Bila Tidak, sebutkan alasanya : …………………………………………………..
3. Ibu Nifas
a. Nama ibu : ………………………………………...............................................
b. Umur ibu : …………………………….…………..............................................
c. Nifas hari Ke : ……………………………………...................................................
d. PPV : ………………………………………...............................................
e. TFU : ……………………………………...................................................
f. Nutrisi : makanan dan jumlah cairan
1) Makan
a) Frekuensi makan pokok : ……….. x perhari
b) Komposisi :
 Nasi : ……. x @ ……. piring (sedang / penuh)
 Lauk : …….. x @ ……. potong (sedang / besar),
jenisnya…………...................................................................
 Sayuran : …….. x @ ……… mangkuk; jenis sayuran..........................
 Buah : …….. x sehari/minggu; jenis …………………………....
 Camilan : ……… x sehari; jenis ……………………………..............
c) Pantangan : ………………………… alasan ............…………......................
………………………… alasan ..........……………....................
2) Minum
a) Jumlah total ……….. .gelas perhari; jenis ……...…………………...........
b) Susu ……….. ………..gelas perhari; jenis susu …………………………...
g. Pengetahuan Ibu tentang menyusui yang benar (berikan pertanyaan tentang laktasi):
 Baik  Kurang Baik
h. Masalah laktasi :  Ada  Tidak Ada
Bila Ada, Sebutkan: ...............................................................................................
i. Pemeriksaan Bufas di :
 Dokter  Bidan  Tenaga Yankes  Puskesmas/RS.
j. Kunjungan nifas Ke :  I  II  III
 k. Mendapat/ minum Vit A :  Ya  Tidak ,Jumlah : ……..tablet
l. Mendapat/minum tablet besi :  Ya  Tidak ,Jumlah : ……..tablet
m. KB :  Ya  Tidak ,Rencana KB :.............
4. Ibu Meneteki
a.  Ada  Tidak
b. Menyusui Ekslusif :  E1  E2  E3  E4  E5  E6
c. Usia bayi yang diteteki: ……………………bulan ……………………hari
d. Periksa Ibu meneteki :  Dokter. . Bidan.
. Puskesmas.  Lain-lain :......................
e. Mendapat PMT buteki :  Ya  Tidak
f. minum Fe buteki :  Ya  Tidak ,Jumlah :…………..tablet
5. Bayi dan Balita
a. Neonatal
1) Umur : . 0 - 7 hari . > 7 – 28 hari
2) Kunjungan ke :  I  II  III
3) Riwayat kelahiran :
 Lahir spontan (menangis keras/tidak menangis)
 Dengan bantuan alat
Operasi/ SC
4) Berat Badan Lahir : ............ Gram B B Sekarang : .......... Gram
5) Imunisasi yang diperoleh :
a) BCG :  Ya  Tidak
b) Hepatitis B :  Ya  Tidak
6) Lepasnya tali Pusat : 1 ( satu ) Minggu  Lebih 1 ( satu ) Minggu
7) Perawatan tali Pusat :
 Alkohol  Bethadin  kassa steril  Lain-lain : ……………….
8) Makanan Pokok :
 ASI saja  PASI  Lain – lain : ...................................................
b. Bayi ( 0 s/d 11 bulan 29 hari )
1) Umur Bayi :........................bulan ……………….. hari
2) BB Sekarang : .......................gram, BB lahir : .........gram
3) LILA : .......................cm
4) LK :........................cm
5) PB :........................cm
6) Kunjungan ke Posyandu :  Tiap bulan Kadang- kadang (lihat Buku KIA)
7) Frekuensi Kunjungan : .....................kali
8) Pemeriksaan Tumbang :  Ya  Tidak
 Bila Ya, di :  Posyandu  Bidan  Puskesmas / RS  Dokter
9) Frekuensi Pemeriksaan :  1 x/ Bulan . 2 Bln se kali . > 2 bulan
10) Memiliki buku KIA/KMS :  Ya  Tidak
11) Makanan Bayi :  ASI saja
 ASI + Makanan Tambahan
 PASI + Makanan Tambahan
12) Imunisasi :  Lengkap  Tidak Lengkap
 BCG  Hep B 1  Hep B 2  Hep. B 3
 DPT I  DPT II  DPT III  DPT IV
 Polio I  Polio II  Polio III  Polio IV
 Campak
Pemantauan Perkembangan (sesuai buku KIA):
 Normal  Tidak normal
13) Keadaan Kesehatan Saat ini :
 Sakit  Sehat
14) Riwayat Kesehatan 1 ( satu ) bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan.................................................................................
c. Anak BALITA (1 s/d 4 tahun 11 bula 29 hari )
1) Jumlah balita ada dalam keluarga : 1 anak
2) Umur balita : 2 tahun
3) BB : 10,6 kg, TB : Cm (ayah tidak tahu)
4) Apakah Balita masih minum ASI :  Ya  Tidak
Jika Tidak, apakah penggantinya : sufor
Bila telah disapih, pada usia berapa :
5) Chek Status gizi anak pada KMS (lihat BB anak)/kedaan Gizi :
 Baik (BB di atas garis titik-titik) :
 Kurang (BB antara garis titik2 dgn garis merah) : ................anak
 Buruk (BB di bawah garis merah) : ................anak
6) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :
 Mata : Konjungtiva pucat
 Kulit : Tidak ada oedema, kapila refil (+)
 Rambut : Lurus, bersih, tidak lepek, rambut tipis
7) Pola makan :  Teratur  Tidak Teratur
8) Jenis makanan yang diberikan :
 Nasi : 3x dalam 1 hari
 Sayur : 3x dalam 1 hari, jenis : bayem
  Lauk Proten Hewani : 1-2x ikan
 Lauk Protein Nabati : 3x sehari , jenis : tempe, tahu
9) Kebiasaan jajan :  Kadang–kadang  Tidak pernah
10) Perkembangan :
 12 – 18 bulan : Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
 18 – 24 bulan : Mencoret –coret dengan alat Tulis
 2 - 3 tahun : Berdiri dengan 1 (satu) kaki tanpa berpegangan, melepas
pakaian sendiri
 3 - 4 tahun : Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 (satu) warna
 4 - 5 tahun : Mencuci : dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
11) Riwayat Kesehatan : 1 ( satu ) bulan terakhir
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan tidak ada
6. Pra Sekolah
a. Umur Anak : ....................................................
b. BB / TB : ....................................................
c. Pola Makan : Teratur / Tidak teratur *
d. Kebiasaan Jajan:  Sering  Kadang–kadang  Tidak pernah
e. Macam Jajanan yang dikonsumsi :
 Snack (Chiki, Kerupuk , Permen, dll): .............................................................
 Gorengan : ...........................................................................................
 Buah – buahan : ...........................................................................................
f. Personal Hygene:
 Mandi/ perhari :......................................X/perhari
 Gosok gigi :......................................X/perhari
g. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan..........................................................................................
7. Usia Sekolah
a. Umur : 8 tahun
b. Imunisasi TT :  Ya  Tidak
c. Putus Sekolah :  Ada  Tidak
d. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan Tidak ada
8. REMAJA :
a. Usia : .......................... tahun
 b. jenis kelamin : .....................................
c. Menstruasi :
 Umur mulai Menstruasi : ..............................tahun
 Keluhan saat Menstruasi : ...............................................................................
d. Tablet Fe :  Ya  Tidak Jumlah yang diminum: ……..tablet
e. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi : (berikan pertanyaan terbuka)
1) Usia Reproduksi :  Baik  Cukup  Kurang
2) Fungsi Reproduksi :  Baik  Cukup  Kurang
3) Narkoba / Napsa :  Baik  Cukup  Kurang
4) Penyakit Menular Seksual:  Baik  Cukup  Kurang
5) Alat Kontrasepsi :  Baik  Cukup  Kurang
6) Pengertian Sex :  Baik  Cukup  Kurang
f. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa :  Ada  Tidak
g. Peran Serta Remaja di Masyarakat (aktif karang taruna, kelompok remaja masjid dll):
 Aktif  Kurang Aktif
h. Keterbukaan tentang masalah dengan orang tua:
i. BB :……………kg TB : ……………cm LILA : …………cm
9. Paska Reproduksi
a. Wanita Menopause dan Pre Menopause
1) Keluhan gejala Fisik :
 Nyeri sendi  Pandangan Kabur  Panas  Kekakuan Otot
 Lain –
lain : ...............................................................................................................
2) Pandangan terhadap Sex :
 Menolak Hubungan Sex  Melaksanakan hubungan Sex
Keluhan 3 bulan terakhir : Tidak ada
3) Kebiasaan Makan : Makan 3 x sehari (nasi, sayuran, lauk) tidak ada
pantangan makan
b. Andropause
1) Penurunan daya sexual :  Ada  Tidak ada
2) Keluhan Sakit 3 bln terakhir : Tidak ada
4) Kebiasaan Makan : Makan 3 x sehari (nasi, sayuran, lauk) tidak ada
pantangan makan
B. KELUARGA BERENCANA ( PUS – UMUR WANITA 15 S/D 49 TAHUN )
1. Apakah PUS sudah ikut KB :  Ya  Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
 Kondom  MOP  Suntikan 3 bulan  IUD
  Susuk  Pil  MOW  Lain-lain :Sudah tidak KB 1 bulan
dan rencana mau spiral IUD
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
 < 1 thn  1 – 3 thn  3 – 5 Thn  > 5 thn
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
 Posyandu  BPM  Puskesmas  RB/RS
 Polindes  Apotik  Dokter Praktik
5. Kembangkan informasi lain :
a. Alasan tidak ber KB : tidak tahu
b. Keluhan setelah ikut KB :.
c. Pengetahuan tentang manfaat KB :  Baik  Kurang
d. Peran Keluarga terhadap KB :  Mendukung  Tidak mendukung
e. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Kanker Rahim :  Baik  Kurang
f. Pemeriksaan Kanker Rahim ( Pap Smear ) :  Sudah  Belum

C. INDUSTRI RUMAH TANGGA

1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
 Ya , Sebutkan : Snack Chatering
 Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/Puskesmas ?
 Ya, Berapa kali dalam satu tahun: ....................kali
 Tidak.

D. P 2 M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria) ?
 Ya  Tidak
2. Apabila ADA, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa untuk
diperiksakan ke laboratorium di Puskesmas?
 Sudah  Belum

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN.

A. KEBIASAN MANDI DAN GOSOK GIGI.
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
 1x  2x  3 x atau lebih.
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
 Kamar mandi Umum / MCK  Kamar mandi sendiri
 Pancuran/belik/PMA  Sungai
  Kolam
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
 Ya  Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
 Ya, Sebutkan : 3 kali/hari.
 Tidak
 Jumlah sikat gigi : 3 buah,Jumlah Anggota Keluarga : 3

B. KEBIASAAN BUANG AIR BESAR (BAB)

Anggota keluarga BAB di :
 Angsatrin  Jumbleng/cemplung  Kolam ikan  Sembarang tempat

C. KEBIASAAN MENGAMBIL AIR MINUM

1. Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
 Mata air  Perpiaan / PAM  Sumur umum
 PMA  Sumur keluarga  Galon
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?
 Ya  Tidak

D. KEBIASAAN GANTI PAKAIAN

1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah ?
 Tiap hari  Tiap tiga hari sekali
 Tiap dua hari sekali  Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
 1 kali . dua kali  lebih dari 2 kali

E. KEBERSIHAN RUMAH
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
 1 kali  2 kali  3 kali atau lebih  Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :
 Kurang dari sebulan sekali  Sebulan sekali
 Lebih dari sebulan sekali  Tidak tentu
3. Dalam membersihkan tempat penampungan air :
 Tiap hari  Seminggu sekali
 Sebulan sekali  Tidak tentu

F. PANTANGAN MAKAN DAN MINUM

 1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?
 Ya, sebutkan : ..................................................................................................
 Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?
 Ya, sebutkan : ....................................................................
 Tidak

G. KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

Berilah tanda () pada kolom yang sesuai Keadaan
No Indikator Kadarzi Ya Tidak
1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan ? *) 

2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan

pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan ? **)
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium 
dalam makanan sehari-hari ?
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 4 
bulan ? ***)
5. Apakah keluarga biasa makan pagi ? 

Keterangan :
*) Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi buah 2
kali seminggu
**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau lebih 3 kali ditimbang
pada 6 bulan terakhir (positif, ya) dan ibu hamil minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila
keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil tanyakan pengetahuannya.
***) Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau sikap
terhadap ASI ekslusif

H. KEMBANGKAN INFORMASI LAIN :

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
V. LINGKUNGAN (Dilakukan dengan pengamatan langsung)
A. PERUMAHAN (LINGKUNGAN FISIK)
1. Sarana Sanitasi :
No Keterangan Kondisi Skor
a. Pembuangan Kotoran
Ada sarana, mudah disiram, bersih, Ada (memenuhi syarat) 2
menggunakan leher angsa atau bentuk Ada (tidak memenuhi syarat) 1 2
cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan
Tidak ada, 0
lalat tidak dapat masuk.
b. Penyediaan Air Bersih

Ada sumber air yang terlindung dari Ada (memenuhi syarat) 2 2

pencemaran, bersih, cukup untuk memenuhi Ada (tidak memenuhi syarat) 1
kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci.
Tidak ada 0

c. Pembuangan sampah

Ada tempat/ lubang sampah yang cukup Ada (memenuhi syarat) 2 2

menampung sampah rumah tangga keluarga Ada (tidak memenuhi syarat) 1
yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara
Tidak ada 0
teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk,
lalat dan tikus.
d. Pembuangan Air Limbah

Ada tempat penampungan air limbah dan Ada (memenuhi syarat) 2 2

tertutup sehingga tidak ada genangan air Ada (tidak memenuhi syarat) 1
limbah di halaman.
Tidak ada 0

e. Jendela

Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur. Ada (memenuhi syarat) 2 2
Jendela dapat dibuka & ditutup, luasnya 1/10 Ada (tidak memenuhi syarat) 1
(10 %) luas lantai bangunan
Tidak ada 0

No Keterangan Kondisi Skor

Lubang / Cerobong Asap Dapur
 f. Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, Ada (memenuhi syarat) 2
asap dapur dapat keluar dari ruang dapur bila Ada (tidak memenuhi syarat) 1 0
sedang dipakai memasak dan tidak
Tidak ada 0
mengganggu penglihatan.
g. Ruang Tidur

Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak Ada (memenuhi syarat) 2
lembab baik lantai meupun dindingnya. Ada (tidak memenuhi syarat) 1 2

Tidak ada 0

2. Kualitas Lingkungan.
No Keterangan Kondisi Skor
a. Bebas Jentik

Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat Ya 2

penampungan air baik didalam rumah 2
Tidak (Tidak memenuhi 0
(gentong, bak mandi, dsb) maupun diluar
ketentuan seperti tersebut)
rumah (kaleng bekas, pot, dsb).
b. Bebas Tikus

Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik Ya 2

didalam maupun diluar rumah Tidak (Tidak memenuhi 0 0

ketentuan seperti tersebut)

c. Bebas Lalat

Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan Ya 2

sekitarnya 0
Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti tersebut)
No Keterangan Kondisi Skor
d. Pekarangan Bersih

Keadaan pekarangan bersih baik dari sampah Ya 2

maupun kotoran hewan ternak dan tertata Tidak (Tidak memenuhi 0 2
dengan rapi ketentuan seperti tersebut)

e. Pekarangan Dimanfaatkan

Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan Ya 2

pelindung. Toga, sayuran dan sejenisnya. Tidak (Tidak memenuhi 0 2

ketentuan seperti tersebut)

f. Kandang Terpisah dan Bersih

Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, Ya 2

tidak menjadi satu dengan rumah induk, Tidak (Tidak memenuhi 0 2
keadaannya bersih, terawat dan tertata dengan ketentuan seperti tersebut)
rapi.

Total Score : 20

Penilaian Kelaikan :
 Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 = BAIK SEHAT.
 Jumlah skor kurang dari 18 = TIDAK LAIK SEHAT.
Penilaian Program

4
------------------------------------ X 100 % = 80%
5

B. Sosial Ekonomi
Pendapatan/ perbulan : ± Rp. 3.200.000

C. Sosial Budaya
1. Sebutkan kegiatan organisasi sosial keagamaan yang diikuti :
Pengajian 2x dlm 1 bln
2. Peran Serta Masyarakat
1. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di desa (polindes/PKD)? Tidak ada
 2. Apakah ada posyandu ? Ada
3. Berapa kali posyandu buka setiap bulan ? 1x
4. Berapa jumlah kader saat posyandu buka ? 10
5. Apakah ada ambulan desa ? Tidak
6. Bagaimana cara mendapatkan ambulan desa ? Telfon minta bantuan pak rt
7. Apa peran keluarga dalam ambulan desa ? tidak
8. Apakah tersedia bank darah berjalan ? tidak
9. Apakah keluarga menjadi pendonor ? tidak

VI. ANALISA MASALAH

A. Besarnya masalah
B. Kegawatan masalah
C. Kecenderungan meningkat
D. Akibat masalah terhadap produktifitas kerja
E. Luasnya masalah

VII. PRIORITAS MASALAH

U : ……………………………………
S : ……………………………………
G : ……………………………………

VIII. IMPLEMENTASI
Sesuai Prioritas Masalah
A. .....................................................
B. ....................................................
C. ....................................................
D. ....................................................
E. ....................................................

FORMULIR PEMANTAUAN DAN PENILAIAN KEGIATAN

 GERAKAN SAYANG IBU DAN MASYARAKAT SIAGA

DASA WISMA : ……………………………..

DESA : Kalipancur
KECAMATAN : Ngaliyan
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah anda mengetahui tentang :
a. Gerakan sayang Ibu 

b. Masyarakat Siaga dan Warga Siaga 

2 Apakah ditempat anda terdapat kegiatan :

a. Gerakan sayang Ibu 

b. Masyarakat Siaga dan Warga Siaga 

KEBIJAKAN :
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Ada SK/Kebijakan GSI / Warga Siaga dari Desa / Kecamatan
2 Ada Pengurus / Tim / Pokja / GSI – Warga Siaga
3 Ada Struktur Organisasi yang jelas
4 Ada uraian tugas pengurus
5 Ada dokumen kesepakatan dalam melaksanakan kegiatan
6 Ada notulen kegiatan / desiminasi informasi / sosialisasi
7 Ada data jumlah Pengurus dan Anggota
8 Ada data tentang :
a. Sarana Kesehatan
b. Sarana non Kesehatan

KEGIATAN :
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Pertemuan berkala dan jadwal
2 Ada jadwal pembinaan oleh lintas sektor / Kecamatan
3 Ada pengumpulan data Tabulin – Dasolin ( Dana Sosial Bersalin ) Subulin
4 Ada pengaturan transportasi Rujukan / Ambulan Desa
5 Ada perkumpulan Donor Darah
6 Pertemuan Audit Maternal Perinatal ( Pembahasan Kasus Ibu Hamil/
 Bersalin )
7 Ada kegiatan pelayanan Ibu hamil/ menyusui / Posyandu
8 Ada penggunaan KMS Ibu hamil
NO PERNYATAAN YA TIDAK
9 Ada kegiatan / paguyuban peserta KB
10 Ada pedoman/prosedur tetap yang dimiliki :
a. Buku pedoman dari tingkat Desa/Kecamatan/ Kabupaten
b. Prosedur tetap buatan kelompok sendiri
11 Ada penggunaan kartu system kewaspadaan Ibu hamil

PENCATATAN DAN PELAPORAN :

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Ada pedoman pencatatan dan pelaporan kegiatan GSI
2 Ada catatan pertemuan berkala, Tabulin, Ambulan Desa, Donor Darah
3 Ada buku catatan Ibu hamil, Keguguran, Melahirkan, Rujukan dan Kematian
4 Ada buku catatan Persalinan oleh tenaga Kesehatan dan Dukun Bayi
5 Ada arsip surat laporan bulanan, Triwulan, Tahunan
6 Ada arsip surat rujukan Ibu Hamil bermasalah
7 Ada arsip surat keluar – masuk
8 Ada buku kunjungan bidan/ tenaga kesehatan/ lintas sektoral
9 Ada bukti Pelatihan yang pernah diikuti pengurus/kader
10 Ada instrument monitoring dan evalusi AMP dan masyarakat SIAGA

PERMASALAHAN / HAMBATAN YANG ADA :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………