Lampiran 15.

Format Survey Kebidanan Komunitas

SURVEY KEBIDANAN KOMUNITAS

Identitas Respoden Identitas Responden
Nama Kepala Keluarga : M. Khusaini Nama Responden : Mei Irawanti
Nomor rumah (sensus) Status Responden : Menikah
RT / RW : 02 / 01 Tanggal Survey : 30 Januari 2022
Dusun Daleman Nama Pelaksana : Ana Listiyana
Desa : Gemulak Supervisor
Kecamatan : Sayung Tanda tangan pelaksana :

I. KEPENDUDUKAN

Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama 1 thn)

a. Nama KK & anggota Hubungan terhadap agama Pendidi

No L/P Umur Pekerjaan
keluarga KK kan
1. M. Khusaini L 33 tahun Kepala Keluarga Islam SMA Swasta
(Suami)
2. Mei Irawanti P 21 tahun Istri Islam SMA IRT

Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?  Ya  Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?  Ya  Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
c. Buat Genogram Dua keturunan:

II. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan
 Pengobatan
Keluhan/
No Nama Tidak Kelg / Dukun / Praktik
penyakit Puskesmas/ RS
berobat Kader sinche medis
- - - - - - - -

1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu. (Keterangan :
Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan.)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Memiliki Kartu Sehat / JPS-BK (jaminan kesehatan) : . Ya . Tidak
B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu.
Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari.
No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian
- - - - -

III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan (Kalau ada)
a. Nama Ibu : Mei Irawanti
b. G: 1 P: 0 A: 0
c. Umur ibu : 21 Tahun
d. Umur kehamilan : 10 Minggu
e. Umur kehamilan pada kunjungan pertama : 9 Minggu
f. Periksa kehamilan : . Ya . Tidak
Bila Ya, di : Bidan Nunuk
frekuensi : 1 Kali
Bila Tidak, sebut alasannya :..................................................................................
g. Faktor Risiko
 Umur < 20 tahun  Umur > 35 tahun
 Paritas > 4  BB < 45 kg,
 Lila < 23.5 cm  TB< 145 cm
  Jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya; < 2 tahun
h. Resiko Tinggi
 Perdarahan  Infeksi
 Oedem  Tekanan Darah > 140/90
 Hb < 11 gr %  Urine reduksi dan protein
i. Status imunisasi
 TT1 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 2 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 3 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 4 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 5 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
j. Kembangkan informasi lain :
1. Pemberian tablet Fe : . 30 tablet  60 tablet  90 tablet
2. Jumlah Tablet Fe yang diminum: 10 tablet
3. Cara minum tablet Fe : Bersamaan dengan air putih
4. Memperoleh PMT Bumil :  Ya  Tidak
5. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil :  Ya  Tidak
6. Ikut Tabulin :  Ya  Tidak
7. Memiliki Stiker P4K ;  Ya  Tidak, Ditempel di jendela
rumah
2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari).
a. Nama ibu yang bersalin : ………………………………………………......
b. Umur ibu : ………………………………………………......
c. Tanggal persalinan : ………………………………………………......
d. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) : ……………………………..………......
e. Jenis kelamin : ………………………………………......
f. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :
 Dukun bayi terlatih.  Bidan
 Dukun bayi tidak terlatih  Dokter
 Dukun bayi sedang dilatih  Paramedis / tenaga kesehatan lain.
g. Tempat persalinan (pilih salah satu) :
 Rumah sakit  Puskesmas  Rumah
 Polindes  BPM
Ibu mengalami keguguran :  Ya  Tidak
Bila Ya, usia kehamilan : ...........................…, ditolong oleh :….............................…..
h. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya :  Ya  Tidak
Bila Ya, dimana :……........................…….frekuensi :…….............…kali
Bila Tidak, sebutkan alasanya : …………………………………………………..
3. Ibu Nifas
a. Nama ibu : ………………………………………...............................................
b. Umur ibu : …………………………….…………..............................................
c. Nifas hari Ke : ……………………………………...................................................
d. PPV : ………………………………………...............................................
e. TFU : ……………………………………...................................................
f. Nutrisi : makanan dan jumlah cairan
1) Makan
 a) Frekuensi makan pokok : ……….. x perhari
b) Komposisi :
 Nasi : ……. x @ ……. piring (sedang / penuh)
 Lauk : …….. x @ ……. potong (sedang / besar),
jenisnya…………...................................................................
 Sayuran : …….. x @ ……… mangkuk; jenis sayuran..........................
 Buah : …….. x sehari/minggu; jenis …………………………....
 Camilan : ……… x sehari; jenis ……………………………..............
c) Pantangan : ………………………… alasan ............…………......................
………………………… alasan ..........……………....................
2) Minum
a) Jumlah total ……….. .gelas perhari; jenis ……...…………………...........
b) Susu ……….. ………..gelas perhari; jenis susu …………………………...
g. Pengetahuan Ibu tentang menyusui yang benar (berikan pertanyaan tentang laktasi):
 Baik  Kurang Baik
h. Masalah laktasi :  Ada  Tidak Ada
Bila Ada, Sebutkan: ...............................................................................................
i. Pemeriksaan Bufas di :
 Dokter  Bidan  Tenaga Yankes  Puskesmas/RS.
j. Kunjungan nifas Ke :  I  II  III
k. Mendapat/ minum Vit A :  Ya  Tidak ,Jumlah : ……..tablet
l. Mendapat/minum tablet besi :  Ya  Tidak ,Jumlah : ……..tablet
m. KB :  Ya  Tidak ,Rencana KB :.............
4. Ibu Meneteki
a.  Ada  Tidak
b. Menyusui Ekslusif :  E1  E2  E3  E4  E5  E6
c. Usia bayi yang diteteki: ……………………bulan ……………………hari
d. Periksa Ibu meneteki :  Dokter. . Bidan.
. Puskesmas.  Lain-lain :......................
e. Mendapat PMT buteki :  Ya  Tidak
f. minum Fe buteki :  Ya  Tidak ,Jumlah :…………..tablet
5. Bayi dan Balita
a. Neonatal
1) Umur : . 0 - 7 hari . > 7 – 28 hari
2) Kunjungan ke :  I  II  III
3) Riwayat kelahiran :
 Lahir spontan (menangis keras/tidak menangis)
 Dengan bantuan alat
Operasi/ SC
4) Berat Badan Lahir : ............ Gram B B Sekarang : .......... Gram
5) Imunisasi yang diperoleh :
a) BCG :  Ya  Tidak
 b) Hepatitis B :  Ya  Tidak
6) Lepasnya tali Pusat : 1 ( satu ) Minggu  Lebih 1 ( satu ) Minggu
7) Perawatan tali Pusat :
 Alkohol  Bethadin  kassa steril  Lain-lain : ……………….
8) Makanan Pokok :
 ASI saja  PASI  Lain – lain : ...................................................
b. Bayi ( 0 s/d 11 bulan 29 hari )
1) Umur Bayi :........................bulan ……………….. hari
2) BB Sekarang : .......................gram, BB lahir : .........gram
3) LILA : .......................cm
4) LK :........................cm
5) PB :........................cm
6) Kunjungan ke Posyandu :  Tiap bulan Kadang- kadang (lihat Buku KIA)
7) Frekuensi Kunjungan : .....................kali
8) Pemeriksaan Tumbang :  Ya  Tidak
Bila Ya, di :  Posyandu  Bidan  Puskesmas / RS  Dokter
9) Frekuensi Pemeriksaan :  1 x/ Bulan . 2 Bln se kali . > 2 bulan
10) Memiliki buku KIA/KMS :  Ya  Tidak
11) Makanan Bayi :  ASI saja
 ASI + Makanan Tambahan
 PASI + Makanan Tambahan
12) Imunisasi :  Lengkap  Tidak Lengkap
 BCG  Hep B 1  Hep B 2  Hep. B 3
 DPT I  DPT II  DPT III  DPT IV
 Polio I  Polio II  Polio III  Polio IV
 Campak
Pemantauan Perkembangan (sesuai buku KIA):
 Normal  Tidak normal
13) Keadaan Kesehatan Saat ini :
 Sakit  Sehat
14) Riwayat Kesehatan 1 ( satu ) bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan.................................................................................
c. Anak BALITA (1 s/d 4 tahun 11 bula 29 hari )
1) Jumlah balita ada dalam keluarga : ....................................anak
2) Umur balita : ................................ tahun ..........................Bulan
3) BB : ................................ kg, TB : ...............................Cm
4) Apakah Balita masih minum ASI :  Ya  Tidak
Jika Tidak, apakah penggantinya : ........................................................
Bila telah disapih, pada usia berapa : .............................................................
5) Chek Status gizi anak pada KMS (lihat BB anak)/kedaan Gizi :
 Baik (BB di atas garis titik-titik) :.................anak
 Kurang (BB antara garis titik2 dgn garis merah) : ................anak
 Buruk (BB di bawah garis merah) : ................anak
6) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :
 Mata : …....................................................................................................
  Kulit : …....................................................................................................
 Rambut : …....................................................................................................
7) Pola makan :  Teratur  Tidak Teratur
8) Jenis makanan yang diberikan : …………………………......…………………..
 Nasi : …............................................................................
 Sayur : …............................................................................
 Lauk Proten Hewani : …............................................................................
 Lauk Protein Nabati : …............................................................................
9) Kebiasaan jajan :  Sering  Kadang–kadang  Tidak pernah
10) Perkembangan :
 12 – 18 bulan : Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
 18 – 24 bulan : Mencoret –coret dengan alat Tulis
 2 - 3 tahun : Berdiri dengan 1 (satu) kaki tanpa berpegangan, melepas
pakaian sendiri
 3 - 4 tahun : Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 (satu) warna
 4 - 5 tahun : Mencuci : dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
11) Riwayat Kesehatan : 1 ( satu ) bulan terakhir
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan....................................................................................
6. Pra Sekolah
a. Umur Anak : ....................................................
b. BB / TB : ....................................................
c. Pola Makan : Teratur / Tidak teratur *
d. Kebiasaan Jajan:  Sering  Kadang–kadang  Tidak pernah
e. Macam Jajanan yang dikonsumsi :
 Snack (Chiki, Kerupuk , Permen, dll): .............................................................
 Gorengan : ...........................................................................................
 Buah – buahan : ...........................................................................................
f. Personal Hygene:
 Mandi/ perhari :......................................X/perhari
 Gosok gigi :......................................X/perhari
g. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan..........................................................................................
7. Usia Sekolah
a. Umur : ................................................. tahun
b. Imunisasi TT :  Ya  Tidak
c. Putus Sekolah :  Ada  Tidak
d. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan..........................................................................................
8. REMAJA :
a. Usia : .......................... tahun
b. jenis kelamin : .....................................
c. Menstruasi :
 Umur mulai Menstruasi : ..............................tahun
  Keluhan saat Menstruasi : ...............................................................................
d. Tablet Fe :  Ya  TidakJumlah yang diminum: ……..tablet
e. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi : (berikan pertanyaan terbuka)
1) Usia Reproduksi :  Baik  Cukup  Kurang
2) Fungsi Reproduksi :  Baik  Cukup  Kurang
3) Narkoba / Napsa :  Baik  Cukup  Kurang
4) Penyakit Menular Seksual:  Baik  Cukup  Kurang
5) Alat Kontrasepsi :  Baik  Cukup  Kurang
6) Pengertian Sex :  Baik  Cukup  Kurang
f. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa :  Ada  Tidak
g. Peran Serta Remaja di Masyarakat (aktif karang taruna, kelompok remaja masjid dll):
 Aktif  Kurang Aktif
h. Keterbukaan tentang masalah dengan orang tua:
i. BB :……………kg TB : ……………cm LILA : …………cm
9. Paska Reproduksi
a. Wanita Menopause dan Pre Menopause
1) Keluhan gejala Fisik :
 Nyeri sendi  Pandangan Kabur  Panas  Kekakuan Otot
 Lain –
lain : ...............................................................................................................
2) Pandangan terhadap Sex :
 Menolak Hubungan Sex  Melaksanakan hubungan Sex
Keluhan 3 bulan terakhir :..................................................................
3) Kebiasaan Makan :..................................................................
b. Andropause
1) Penurunan daya sexual :  Ada  Tidak ada
2) Keluhan Sakit 3 bln terakhir :........................................................................
3) Kebiasaan Makan :...............................................................................

B. KELUARGA BERENCANA ( PUS – UMUR WANITA 15 S/D 49 TAHUN )

1. Apakah PUS sudah ikut KB :  Ya  Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
 Kondom  MOP  Suntikan  IUD
 Susuk  Pil  MOW  Lain-lain : ...................................
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
 < 1 thn  1 – 3 thn  3 – 5 Thn  > 5 thn
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
 Posyandu  BPM  Puskesmas  RB/RS
 Polindes  Apotik  Dokter Praktik
5. Kembangkan informasi lain :
a. Alasan tidak ber KB :……………………………………………………
b. Keluhan setelah ikut KB : …………….............………………………………
c. Pengetahuan tentang manfaat KB :  Baik  Kurang
d. Peran Keluarga terhadap KB :  Mendukung  Tidak
mendukung
e. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Kanker Rahim :  Baik  Kurang
 f. Pemeriksaan Kanker Rahim ( Pap Smear ) :  Sudah  Belum

C. INDUSTRI RUMAH TANGGA

1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
 Ya , Sebutkan : ......................................................................................................
 Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/Puskesmas ?
 Ya, Berapa kali dalam satu tahun: ....................kali
 Tidak.

D. P 2 M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria) ?
 Ya  Tidak
2. Apabila ADA, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa untuk
diperiksakan ke laboratorium di Puskesmas?
 Sudah  Belum

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN.

A. KEBIASAN MANDI DAN GOSOK GIGI.
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
 1x  2x  3 x atau lebih.
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
 Kamar mandi Umum / MCK  Kamar mandi sendiri
 Pancuran/belik/PMA  Sungai
 Kolam
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
 Ya  Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
 Ya, Sebutkan :…...............kali/hari.
 Tidak
 Jumlah sikat gigi : ............. buah, Jumlah Anggota Keluarga : .......................

B. KEBIASAAN BUANG AIR BESAR (BAB)

Anggota keluarga BAB di :
 Angsatrin  Jumbleng/cemplung  Kolam ikan  Sembarang tempat

C. KEBIASAAN MENGAMBIL AIR MINUM

1. Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
 Mata air  Perpiaan / PAM  Sumur umum
 PMA  Sumur keluarga
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?
 Ya  Tidak

D. KEBIASAAN GANTI PAKAIAN

1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah ?
 Tiap hari  Tiap tiga hari sekali
  Tiap dua hari sekali  Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
 1 kali . dua kali  lebih dari 2 kali

E. KEBERSIHAN RUMAH
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
 1 kali  2 kali  3 kali atau lebih  Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :
 Kurang dari sebulan sekali  Sebulan sekali
 Lebih dari sebulan sekali  Tidak tentu
 3. Dalam membersihkan tempat penampungan air :
 Tiap hari  Seminggu sekali
 Sebulan sekali  Tidak tentu

F. PANTANGAN MAKAN DAN MINUM

1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?
 Ya, sebutkan : ..................................................................................................
 Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?
 Ya, sebutkan : ....................................................................
 Tidak

G. KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

Berilah tanda () pada kolom yang sesuai Keadaan
No Indikator Kadarzi Ya Tidak
1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan ? *)
2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan ? **)
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium
dalam makanan sehari-hari ?
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 4
bulan ? ***)
5. Apakah keluarga biasa makan pagi ?

Keterangan :
*). Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi buah 2
kali seminggu
**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau lebih 3 kali ditimbang
pada 6 bulan terakhir (positif, ya) dan ibu hamil minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila
keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil tanyakan pengetahuannya.
***) Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau sikap
terhadap ASI ekslusif

H. KEMBANGKAN INFORMASI LAIN :

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

V. LINGKUNGAN (Dilakukan dengan pengamatan langsung)

A. PERUMAHAN (LINGKUNGAN FISIK)
1. Sarana Sanitasi :
No Keterangan Kondisi Skor
a. Pembuangan Kotoran
Ada sarana, mudah disiram, bersih, Ada (memenuhi syarat) 2
menggunakan leher angsa atau bentuk
Ada (tidak memenuhi syarat) 1
cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan
lalat tidak dapat masuk. Tidak ada, 0

b. Penyediaan Air Bersih

Ada sumber air yang terlindung dari Ada (memenuhi syarat) 2

pencemaran, bersih, cukup untuk memenuhi
Ada (tidak memenuhi syarat) 1
kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci.
Tidak ada 0

c. Pembuangan sampah

Ada tempat/ lubang sampah yang cukup Ada (memenuhi syarat) 2

menampung sampah rumah tangga keluarga
Ada (tidak memenuhi syarat) 1
yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara
teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, Tidak ada 0
lalat dan tikus.
d. Pembuangan Air Limbah

Ada tempat penampungan air limbah dan Ada (memenuhi syarat) 2

tertutup sehingga tidak ada genangan air
Ada (tidak memenuhi syarat) 1
limbah di halaman.
Tidak ada 0

e. Jendela

Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur. Ada (memenuhi syarat) 2
Jendela dapat dibuka & ditutup, luasnya 1/10
Ada (tidak memenuhi syarat) 1
(10 %) luas lantai bangunan
Tidak ada 0
 No Keterangan Kondisi Skor
f. Lubang / Cerobong Asap Dapur

Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, Ada (memenuhi syarat) 2

asap dapur dapat keluar dari ruang dapur bila
Ada (tidak memenuhi syarat) 1
sedang dipakai memasak dan tidak
mengganggu penglihatan. Tidak ada 0

g. Ruang Tidur

Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak Ada (memenuhi syarat) 2
lembab baik lantai meupun dindingnya.
Ada (tidak memenuhi syarat) 1

Tidak ada 0

2. Kualitas Lingkungan.
No Keterangan Kondisi Skor
a. Bebas Jentik

Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat Ya 2

penampungan air baik didalam rumah
(gentong, bak mandi, dsb) maupun diluar Tidak (Tidak memenuhi 0
rumah (kaleng bekas, pot, dsb). ketentuan seperti tersebut)
b. Bebas Tikus

Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik Ya 2

didalam maupun diluar rumah
Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti tersebut)
c. Bebas Lalat

Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan Ya 2

sekitarnya
Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti tersebut)
No Keterangan Kondisi Skor
d. Pekarangan Bersih

Keadaan pekarangan bersih baik dari sampah Ya 2

maupun kotoran hewan ternak dan tertata
Tidak (Tidak memenuhi 0
dengan rapi
ketentuan seperti tersebut)
e. Pekarangan Dimanfaatkan

Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan Ya 2

pelindung. Toga, sayuran dan sejenisnya.
Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti tersebut)
f. Kandang Terpisah dan Bersih

Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, Ya 2

tidak menjadi satu dengan rumah induk,
Tidak (Tidak memenuhi 0
keadaannya bersih, terawat dan tertata dengan
ketentuan seperti tersebut)
rapi.

Keterangan (Sarana Sanitasi + Kualitas lingkungan) :

Penilaian Kelaikan :
 Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 = LAIK SEHAT.
 Jumlah skor kurang dari 18 = TIDAK LAIK SEHAT.
Penilaian Program

Jumlah rumah sehat

------------------------------------ X 100 %
Jumlah rumah yang diperiksa

B. Sosial Ekonomi
Pendapatan/ perbulan : Rp. …………………………

C. Sosial Budaya
1. Sebutkan kegiatan organisasi sosial keagamaan yang diikuti :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

2. Peran Serta Masyarakat

1. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di desa (polindes/PKD)?.........................
2. Apakah ada posyandu ? …………………………………………………………….....
3. Berapa kali posyandu buka setiap bulan ? ………………………………………….
4. Berapa jumlah kader saat posyandu buka ? ………………………………………..
5. Apakah ada ambulan desa ? ................................................................................
6. Bagaimana cara mendapatkan ambulan desa ? .................................................
 7. Apa peran keluarga dalam ambulan desa ? ………………………………………...
8. Apakah tersedia bank darah berjalan ? ……………………………………………..
9. Apakah keluarga menjadi pendonor ? …………………………………………….....

VI. ANALISA MASALAH

A. Besarnya masalah
B. Kegawatan masalah
C. Kecenderungan meningkat
D. Akibat masalah terhadap produktifitas kerja
E. Luasnya masalah

VII. PRIORITAS MASALAH

U : ……………………………………

S : ……………………………………

G : ……………………………………

VIII. IMPLEMENTASI
Sesuai Prioritas Masalah

A. .....................................................

B. ....................................................

C. ....................................................

D. ....................................................

E. ....................................................