AKADEMI KEBIDANAN

BORNEO MEDISTRA Nama :

BALIKPAPAN :
Nim
:
Tempat Praktek :
:
Pembimbing
Tanggal :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN REPRODUKSI

PADA NY/NN……………………UMUR…… DI………………..

Hari/Tanggal :
Pukul :
Ruangan :

LANGKAH I
PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. Data Subyektif
1. Alasan kunjungan :

2. Riwayat Menstruasi
• Menarche :
• Siklus :
• Lamanya :
• Banyak :
• Konsistensi :
• Warna :
• HPHT :
• Dismenorhea :
• Bau :
• Flour Albus :
3. Riwayat Perkawinan
• Kawin ke :
• Lama perkawinan :
• Umur saat pernikahan pertama : tahun
4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi yang lalu
 Tanggal Usia Komplikasi Bayi Nifas
Tempat Jenis Penolong
No Lahir/Usia Kehamil PB BB
Persalinan Persalinan Persalinan Ibu Anak JK Keadaan Keadaan Lactasi
Anak an (cm) (gr)

• Apakah sedang menyusui :

• Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ
reproduksi.................(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola Tumor
ginekologi dll
• Operasi ginekologi yang pernah dialami :
• Penyakit kelamin :
o G.O :
o Sipilis :
o Herpes :
o Keputihan :
• Perdarahan tanpa sebab yang jelas :
5. Riwayat Medis Sebelumnya
• Sedang mendapat pengobatan jangka panjang :
• Saat ini sedang menderita penyakit kronis :
6. Riwayat KB Sebelumnya

Lama Alasan Berhenti Efek samping

No Metode
Pemakaian Metode Kontrasepsi
1 Pil
2 IUD/AKDR
3 Suntik
4 Kondom
5 Dll

7. Riwayat Infertilitas
Lamanya Menanti kehamilan
...........................................................................................................................................
...................................................................................................................................
usaha-usaha yang dilakukan
...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................
8. Pola hidup sehari-hari
Nutrisi
 a. PolaMakan
Teratur Tidak Teratur
b. Jenis makanan yang di konsumsi
Nasi Lauk Pauk
Sayur Buah
Susu/Teh (Minum)
c. Makanan yang di pantang
Ada Tidak ada
Jika ada, jelaskan ……………………………
d. Perubahan pola makan
Ada Tidak ada
Jika ada, jelaskan ……………………………
e. Alergi terhadap makanan
Ada Tidak ada
Jika ada jelaskan ……………………………
f. Makanan yang terakhir di makan dan jam berapa
………………………………………………………………………………
…………………………………...….………………………………………
Aktivitas

a. Aktivitas sehari – hari

………………………………………
…………………………………...….
b. Beban kerja
………………………………………
…………………………………...….
c. Pola istirahat
Teratur Tidak Teratur
d. Tidur Siang
Teratur Tidak Teratur
Jika teratur lamanya ………………
e. Tidur Malam
Teratur Tidak Teratur
Jika teratur lamanya ………………
Eliminasi
a. BAB
Frekuensi : ………… sehari
Konsistensi : Padat Lunak
Encer
Keluhan : Ada Tidak Ada
Jika Ada jelaskan, …………………….………
Terakhir BAB : Pukul …………………..
b. BAK
Frekuensi : ………… sehari
Warna : Jernih Keruh Kuning
Keluhan : Ada Tidak Ada
Jika Ada jelaskan, ………
Terakhir BAK : Pukul ……………………...

9. Riwayat Seksual
Frekuensi……….,keluhan dalam hubungan sexual……...................(ada/tidak).

10. Riwayat psikososial

 • Respon ibu terhadap keluhan/penyakit yang
dialami........................................................................
• Ibu tinggal dengan........................................................dukungan keluarga terhadap
keluhan/penyakit yang dialami..................................................................pengambilan
keputusan dalam keluarga...................
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Berat Badan :
4. Tinggi Badan :
5. Tanda-TandaVital : TD : mmHg
Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit
Suhu : °C

6. Pemeriksaan head to toe

Inspeksi
• Kepala
a. Kulit kepala :
b. Kontruksi rambut :
c. Distribusi rambut :
d. Lain – lain :
2. Mata
a. Kelopak mata :
b. Konjungtiva :
c. Sklera :
d. Lain – lain :
3. Muka
a. Kloasma gravidarum :
b. Oedema :
c. Pucat / tidak :
d. Lain – lain :
4. Mulut dan gigi
a. Gigi geligi :
b. Mukosa mulut :
c. Caries dentis :
d. Geraham :
e. Lidah :
f. Lain – lain :
5. Leher
a. Tonsil :
 b. Faring :
c. Vena jugularis :
d. Kelenjar teroid :
e. Kelenjar getah bening :

6. Payudara
a) Benjolan :
b) Nyeri tekan :
c) Puting susu :
d) Pengeluaran : Ada/Tidak ada, jelaskan

7. Abdomen
a) Pembesaran :
b) Bekas luka :
c) Nyeri tekan :
d) Ballotement :
8. Genitalia:
a) Tumor
b) Tanda-tanda peradangan :
c) Tanda-tanda kehamilan :
d) Perdarahan :
e) Varices :
D. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Pap Smear/IVA (Tanggal … Bulan …………. Tahun …….. Pukul
………WITA)
b. Pemeriksaan HSG/ Koldoscopy/Laparoscopy/pertubasi (Tanggal … Bulan ………….
Tahun …….. Pukul ………WITA)
c. Darah (Tanggal … Bulan …………. Tahun …….. Pukul ………WITA)
Hb : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dilakukan Pemeriksaan, Hasil ……………..
HBSAG : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dilakukan Pemeriksaan, Hasil ……………..
HIV/AIDS : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dilakukan Pemeriksaan, Hasil ……………..
Golongan darah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dilakukan Pemeriksaan, Hasil ……………..
Lain- lain : Tidak ada Ada, jelaskan ……………

d. Urine (Tanggal … Bulan …………. Tahun …….. Pukul ………WITA)

Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
Dilakukan pemeriksaan, Hasil ……………….....
Glukosa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Dilakukan pemeriksaan, Hasil ……………….....
Lain- lain : Tidak ada Ada, jelaskan ……………
 e. USG (Tanggal … Bulan …………. Tahun …….. Pukul ………WITA)
Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dilakukan Pemeriksaan, Hasil ..……………….....……………….....……………

f. Pemeriksaan lain…………………….(Tanggal … Bulan …………. Tahun …….. Pukul

………WITA)

LANGKAH II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa Dasar
DS :

DO :

Masalah Dasar
LANGKAH III

MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

LANGKAH IV

MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

LANGKAH V

MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

LANGKAH VI

PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal Pukul :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

DOKUMENTASI KEBIDANAN

S :

O :

.
A :

P :