CARA MASUK Nama Klien : Ny.S Nama Suami : Tn.

A Rujukan : Tidak di rujuk

IRD :  Umur : 29 Th Umur : 29 Th PKM :- PMB :-
IRJ :  Suku : Jawa Suku : Jawa Dokter :- Lainnya : -
RJ :  Agama : Islam Agama : Islam Diagnosa Rujukan : -
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Datang sendiri : Iya, Datang Sendiri
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :- Diantar Nakes : -
Alamat : Perum Bukit Batuah Nama Keluarga Yang bs diHubungi :
Tn.A
PENGKAJIAN
ASUHAN Alamat & No Telpon : Perum Bukit Batuah
KEBIDANAN SOAP Transportasi Waktu Datang : Kendaraan
P2A0 POSTSCTP Pribadi
HARI KE 4 DENGAN Jaminan : Umum
ANEMIA NO. RM/ ID PASIEN

TANGGAL :
28/07/2021

JAM : 17.00 Wita

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Alasan kunjungan       : Ibu mengatakan pusing selesai melahirkan

1. Keadaan umum :  Baik  Tidak baik
2. Riwayat Keluhan Utama : Ibu mengatakan sejak 2 hari yang lalu mudah cepat lelah,
2. Kesadaran :  Composmentis  Somnolent
sering pusing, mata berkunang-kunang, lidah luka, nafsu makan turun, konsentrasi hilang,
 Sopor  Comma
nafas pendek, sering mual dan muntah lebih hebat pada hamil muda, serta conjungtiva pucat
3. Berat Badan saat hamil : 60 Kg
3. Riwayat Menstruasi 4. Berat Badan saat sekarang : 59 Kg
a. Menarche : 14 Tahun 5. Tinggi Badan : 149 cm
b. Siklus : 28 Hari 6. TTV : TD : 120/80 mmhg,
 c. Lamanya : 7 Hari Nadi 84 x/menit,Respirasi 24 x/menit, Suhu 37 C
d. Banyak : 3 x ganti pembalut 7. Pemeriksaan head to toe
e. Konsistensi : Cair dengan gumpalan a. Mata
f. Warna : Merah a. Kelopak mata :  Bengkak  Tidak bengkak
g. Dismenorhea :  Ada  Tidak b. Konjungtiva :  Anemis  Tidak Anemis
h. Bau :  Iya  Tidak c. Sklera :  Ikterik  Tidak Ikterik
i. Flour Albus :  Ada  Tidak d. Lain – lain : Tidak ada

b. Payudara
4. Riwayat Pernikahan
a) Benjolan :  Ada  Tidak
a. Pernikahan ke :1
b) Nyeri tekan :  Ada  Tidak
b. Lama pernikahan : 9 Tahun
c) Puting susu :  Tenggelam  Menonjol
c. Umur saat pernikahan pertama : 20 Tahun
d) Pengeluaran :  Ada  Tidak

c. Ekstremitas
a) Tungkai :  asimetris  simetris
b) Edema :  Ada  Tidak
c) Reflek :  Tidak Ada  Ada
5. Riwayat persalinan, nifas yang lalu
Persalinan Nifas
Jeni Komplikasi d. Abdomen
ana Umur Jenis BB
Usia Penol s Komplika
k keha persali lah laktasi
Anak ong kela Ibu Anak si
mil nan ir
min
8 Norm 31
1 38-39 Bidan L P - - Baik Baik -
tahun al 00
 Norm
2 4 hari 38-39 Bidan L P - - Baik Baik -
al

6. Riwayat Kontrasepsi yang di gunakan

Nomor Jenis Mulai Memakai Berhenti/ganti kontrasepsi

Kontra Tangg Oleh Tempa Keluh Tangg Oleh Tempa Alasan
sepsi al t an al t Pertenga
- - - - - - - - - - han
Pusat-
simpisis
7. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir

a. Masa kehamilan : a) Pembesaran :  Ada  Tidak, memanjang

b. Tempat bersalin : Puskesmas
c. Tanggal Bersalin : 24/07/2021 b) Bekas luka :  Ada  Tidak
d. Penolong : Bidan c) Nyeri tekan :  Ada  Tidak
e. Jenas persalin : Normal
f. Plasenta : Spontan d) Kandung kemih :  Penuh  Kosong
g. Lahir : Spontan e) Strie :  Ada  Tidak
h. Berat : 3000 Gr
i. Panjang : 51 f) Linea :  Nigra  Alba
j. Perineum : Tidak Jahit g) Cekungan perut :  Ada  Tidak
k. Rupture :-
l. Episiotomy :- h) Kontraksi : Tidak ada
m. Jahit dalam :- i) TFU : Pertengahan Pusat-Simpisis
n. Benang :-
o. Jahit luar :- e. Genitalia:
p. Benang :- a) Tumor :  Ada  Tidak
q. Atas indikas :-
r. Komplikasi :- b) Tanda-tanda peradangan :  Ada  Tidak
s. Kelainan :- c) Tanda-tanda kehamilan :  Ada  Tidak
t. Pendarahan :- Lokhea : Rubra
u. Tindakan lain :- d) Perdarahan :  Ada 
v. Lama persalinan : Kala I : 2 Jam
 Kala II : 1 Jam Tidak
Kala III : 15 Menit
e) Varices :  Ada  Tidak
Kala IV : 2 Jam
Operasi : Tidak ada f) Perineum : Tidak Dijahit
g) Jahitan :-
8. Riwayat Obstetri
h) Lochea : Rubra
Penolong Jenis Persalinan Masalah- Masalah- Riwayat
i) Warna : Merah
Persalinan masalah masalah nifas menyusu
selama yang ada j) Jumlah : 200 cc
persalinan
k) Konsistensi : Encer
Dokter - Normal 
Bidan  Spontan - Payudara terasa l) Bau : Tidak
Perawat - Sc - - penuh, bengkak, Asi tidak lancar
keras, nyeri.
Lain-lain:- Lain-lain: Pemeriksaan Penunjang

9. Riwayat penyakit lalu/operasi Hari/tanggal :-

Jam :-
a. Pernah dirawat :  Ada  Tidak
a. Darah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Kapan :-
b. HB : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
c. Dimana :-
c. HbsAG : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
d. Pernah dioperasi :  Ada  Tidak
d. HIV : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
e. Kapan :-
e. Protein urine : Tidak dilakukan Pemeriksaan
f. Dimana :-
f. Glukosa urine : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
10. Riwayat penyakit keluarga

a. Hipertensi :  Ada  Tidak

b. DM :  Ada  Tidak
c. Jantung :  Ada  Tidak
d. TBC :  Ada  Tidak
 e. Epilepsi :  Ada  Tidak
f. Kelainan Bawaan :  Ada  Tidak
g. hamil kembar :  Ada  Tidak
h. alergi :  Ada  Tidak
i. Lain-lain : Tidak Ada

11. Riwayat Gynekologi

a. Endometriosis :  Ada  Tidak
b. Mioma Uteri :  Ada  Tidak
c. Infertilitas :  Ada  Tidak
d. infeksi virus :  Ada  Tidak
e. PMS :  Ada  Tidak
f. Polip cerviks :  Ada  Tidak
g. Kanker :  Ada  Tidak
h. operasi kandungan :  Ada  Tidak
i. Lain-lain : Tidak ada

12. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola makan : 3 x/kali
b. pola minum : 8-9 Gelas
c. Pola eliminasi : BAK : 4 x/hari
d. Warna : jernih
e. BAB : 2 x/hari
f. Karakteristik :-
g. Pola Istirahat : Tidur siang : 1-2 jam/hari
h. Tidur malam : 6-7 Jam
i. Ambulasi :-

13. Riwayat Psikososial

a. Psikososial tentang :diharapkan/tidak diharapkankehamilan
b. Dukungan social : dukungan keluarga : suami/mertua/ibu kandung/kakak
c. Pengetahuan ibu : baik tentang masa nifas dan perawatan bayi

ANALISA : P2A0 postpartum hari ke 2 dengan Anemia

MASALAH : Anemia
KEBUTUHAN : Memberikan Suplemen Zat Besi

DIAGNOSA POTENSIAL : Anemia

DASAR : Tidak ada

KEBUTUHAN SEGERA : Memberikan Suplemen Zat Besi

PENATALAKSANAAN
1) Telah membina hubungan baik dengan ibu, ibu merasa sangat senang
2) Telah dijelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan ibu paham akan kondisinya
3) Telah diberikan penjelasan pengaruh yang kurang baik bagi ibu dan bayi pada nifas
selanjutnya.
a) Memberi dan menambah suplemen zat besi
b) Memberi tambahan asam folat 15-30 mg/hari, vitamin B12
1,25 mg/hari, sulfas ferrosus 500 mg/hari.
JAM : 17.00 Wita
4) Menjelaskan Tentang Tanda-tanda bahaya Masa Nifas
5) Ajurkan ibu untuk menggunakan KB setelah masa Nifas
6) Telah dilakukan pendokumentasian

MENGETAHUI PRESEPTOR/CI TTD BIDAN PENGKAJI

 PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

Catatan Perkembangan

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & PARAF

(SOAP)

28 Juli 2021
S : Ibu mengatakan :
1. Ibu mengatakan sejak 2 hari yang lalu mudah cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, lidah luka, nafsu
makan turun, konsentrasi hilang, nafas pendek, sering mual dan muntah lebih hebat pada hamil muda, serta
conjungtiva pucat
O:
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37 ⁰C
Respirasi : 24 x/menit
 4. Pemeriksaan fisik
Leher : Tidak ada meradang pada bagian kelenjar limfe, kelenjar tyroid, dan vena jugularis.
Payudara : Tidak ada benjolan, Ada nyeri tekan, putting susu menonjol, Tidak ada pengeluaran ASI.
Abdomen : Tidak ada pembesaran, luka bekas operasi, tidak ada nyeri tekan, dan Ballotement
Genitalia : Tidak ada tanda-tanda peradangan, tanda-tanda kehamilan, tumor, dan varises.
5. Laboraturium
a. Darah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. HB : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
c. HbsAG : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
d. HIV : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
e. Protein urine : Tidak dilakukan Pemeriksaan
f. Glukosa urine : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

A:

Diagnosa : P2A0 postpartum hari ke 2 dengan Anemia

Masalah potensial : Anemia
Tidakan segera : Memberikan Suplemen Zat Besi

P:

1. Bina hubungan yang baik dengan ibu dan keluarga, ibu merasa senang terhadap pelayanan yang di berikan petugas
kesehatan
2. Beritahu ibu hasil pemeriksaan, Telah dijelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan dengan hasil, tekanan darah 120/80
mmHg,nadi 84x/menit, pernafasan 24 x/menit, suhu 37 ⁰C, kontraksi uterus baik, kandung kemih ibu kosong, TFU
 tidak teraba, pengeluaran lochea rubra dan ibu merasa senang mendengar jika keadaannya dalam keadaan baik.
3. Telah diberikan penjelasan pengaruh yang kurang baik bagi ibu dan bayi pada nifas selanjutnya.
a) Memberi dan menambah suplemen zat besi
b) Memberi tambahan asam folat 15-30 mg/hari, vitamin B12 1,25 mg/hari, sulfas ferrosus 500 mg/hari.
4. Menjelaskan Kepada ibu Tanda Bahaya Masa Nifas
 Pendarahan berlebihan
 Infeksi Rahim
 Sakit Kepala Berlebihan
 Gangguan Buang air kecil
 Sedih Terus menerus dan merasa depresi
 Sesak Nafas dan Nyeri dada
5. Menjelaskan Kepada ibu untuk menggunakan KB jangka Panjang Seperti IUD dan Implan
- IUD : singkatan dari "intrauterine device". Berbentuk seperti "T" dan sedikit berukuran sekitar 3 cm. IUD akan
dipasang dalam rahim dan mencegah kehamilan dengan menghentikan sperma untuk mencapai dan membuahi sel
telur. Alat kontrasepsi ini dapat mencegah kehamilan hingga jangka waktu sepuluh tahun.
- Implant adalah salah satu jenis alat kontrasepsi yang berupa susuk yang terbuat dari sejenis karet silastik yang
berisi hormon, dipasang pada lengan atas . Implan dapat digunakan untuk jangka panjang 3 tahun dan bersifat
seversible
6. Telah dilakukan pendokumentasian
 HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan Asuhan kebidanan Soap P2A0 Post Partum Hari Ke 4 dengan Anemia telah dilakukan dan di setujui pada tanggal agustus 2021

Balikpapan, Agustus 2021

Mahasiswi

(Siti syaibatul)
NIM.1911407815401017
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( Dewi Ari Sasanrti, S.SiT,.M.Kes ) ( )

NIDN.1707128701
PEMBIMBING AKADEMIK : Dewi Ari Sasanti, S.SiT,.M.Kes

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS P2A0 POSTPARTUM HARI KE 2 DENGAN ANEMIA

DI RUMAH SAKIT KANUJOSO DJATIWIBOWO

Siti Syaibatul Aslamiyah

NIM.1911407815401017

AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA

BALIKPAPAN
TAHUN 2021/2022