INC 4

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PADA NY.S

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Istri : Ny. S Nama Suami : Tn. G
Umur : 30 Tahun Umur : 34 Tahun
Suku/Bangsa : Batak/Indonesia Suku/Bangsa : Batak/Indonesia
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl.Bah Biak
B. ANAMNESA
Pada tanggal : 02 September 2022 Pukul : 20.30 WIB

1. Keluhan Utama : Perut mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari vagina keluar
lendir bercampur darah dan nyeri perut yang menjalar ke pinggang
tanggal 02 September 2022 pukul 20.30 WIB.
2. Riwayat Menstruasi
HPHT : 03 Desember 2021
TTP : 10 September 2022
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Konsistensi : Encer
3. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
Rasa Lelah : þ Ada o Tidak ada
Mual muntah yang lama : o Ada þ Tidak ada
Pening : o Ada þ Tidak ada
Nyeri perut : o Ada þ Tidak ada
Panas menggigil : o Ada þ Tidak ada
4. Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 02 September 2022
Pukul : 20.30 Wib
Frekwensi : 3 kali/ 10 menit
Lamanya : ±10 detik Kekuatan : biasa
5. Pengeluaran pervaginam
Darah + Lendir : þ Ada o Tidak ada
Air ketuban : þAda o Tidak ada
 Darah : þ Ada o Tidak ada
6. Riwayat imunisasi
TT 1 : 19 Januari 2021
TT 2 : 20 Februari 2022
2. Pola eliminasi
BAB : 1 x/hari BAK : 6 x/hari
3. Pola makan dan minum
Makan : 3 x/hari
Minum : + 8 gelas/hari
4. Pola tidur
Malam Hari : 8 Jam, siang hari : 2 jam

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Komplikas
Ke i Bayi Nifas
ha Usia Temp Jenis
Penol
mil at ong
an Keha Persal Persalin Persal
milan an PB
inan inan Ibu Ana BB Keada Kea Lactas
Ke JK (c
k (gr) an daan i
m)

1. 1 Aterm PMB Normal Bidan Tid Tida PR 50 3800 Baik Baik Baik
ak k
ada ada

2 Aterm PMB Normal Bidan Tid Tida LK 50 3600 Baik Baik Baik
ak k
ada ada

3 Aterm PMB Normal Bidan Tid Tida LK 50 3900 Baik Baik Baik
ak k
ada ada

4. B E R S A L I N I N I

6. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit DM : o Ada þ Tidak ada
Penyakit jantung : o Ada þ Tidak ada
Penyakit hipertensi : o Ada þ Tidak ada
Penyakit liver : o Ada þ Tidak ada
Penyakit rubella : o Ada þ Tidak ada
Penyakit TBC : o Ada þ Tidak ada
Penyakit epilepsi : o Ada þ Tidak ada
 Penyakit PHS : o Ada þ Tidak ada
Penyakit ginjal : o Ada þ Tidak ada
7. Perilaku Kesehatan
Penggunaan Alcohol : o Ada þ Tidak ada
Obat-obatan/jamu : o Ada þ Tidak ada
Merokok : o Ada þ Tidak ada
Makan sirih : o Ada þ Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda vital- vital
TD : 130/90 mmHg
Pols : 90 x/i
HR : 22 x/i
Suhu : 360C
3. Tinggi Badan : 158 cm
4. Berat Badan
Sebelum hamil : 60 kg
Selama hamil : 73 kg
Kenaikan BB selama hamil : 11 kg
5. Muka
Mata : Kelopak mata : Tidak ada kelainan
Konjungtiva : Berwarna merah muda
Sklera : Berwarna Putih
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada kelainan
Mulut dan gigi : Bersih
Lidah : Bersih
Gigi : Tidak ada caries
6. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
7. Dada : Simetris
Jantung : Tidak ada kelainan
Paru-paru : Tidak ada kelainan
Payudara
Pembesaran : ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
8. Extremitas atas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Kemerahan : Tidak ada
9. Extremitas bawah
 Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleksi patella : Tidak dilakukan
10. Pemeriksaan Kebidanan
a. Palpasi uteri
Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah px(36 cm)
Kontraksi : Ada
Letak Fetus : Membujur
Presentase : Kepala
Posisi : Punggung Kanan
Pergerakan : Ada
b. Auskultasi
DJJ : Ada
Frekwensi : 140 x/i
c. Inspeksi
Perineum luka operasi : Tidak ada
Vulva dan vagina : Menonjol dan membuka
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada

D.UJI DIAGNOSTIK
Haemoglobin : Tidak dilakukan
Golongan Darah : Tidak dilakukan
Urine : Tidak dilakukan
Protein : Tidak dilakukan
HIV : Tidak Dilakukan

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu multigravida,inpartu kala I fase aktif, usia kehamilan 38 minggu
presentase kepala, letak janin membujur, janin tunggal, hidup, k/u ibu dan
janin baik.
Data Dasar: G4P3A0
HPHT : 03 Desember 2022
VT : Pembukaan 6 cm
DJJ : 140 x/i
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/i
HR : 80 x/i
Suhu : 36 oC
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px
 Leopold II : Pada bagian samping perut ibu sebelah kiri teraba bagian yang
memanjang dan memapan
Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala yang ditandai dengan mengeras
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)

Masalah : - Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit yang dirasakan ibu
Data dasar : Ibu merasa kesakitan saat timbulnya HIS
- Ibu tampak cemas, gelisah
Data dasar : Ibu mengalami cemas dan gelisah dalam menghadapi
persalinan.
Kebutuhan : - Asuhan sayang ibu
- Berikan ibu nutrisi dan cairan yang cukup
- Atur posisi sesuai dengan keinganan ibu

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENCANA TINDAKAN
1. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan
Tujuan : Agar ibu merasa nyaman
2. Ajarkan ibu teknik megedan
Tujuan : untuk memperlancar proses persalinan
3. Lakukan pemeriksaan dalam
Tujuan : Untuk mengetahui kemajuan persalinan
4. Periksa keadaan janin
Tujuan : untuk mengetahui keadaan janin dalam rahim
5. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Tujuan : untuk mengetahui kondisi ibu
6. Siapkan alat-alat partus
Tujuan : untuk persiapan dalam pesalinan.
VI. PELAKSANAAN
1. Mengatur posisi ibu sesuai dengan kebutuhannya
2. Mengajarkan ibu teknik mengedan dengan cara kedua tangan menrarik pangkal
paha,kepala diangkat sampai menyentuh dada dan pandangan kearah perut dan pimpin
mengedan saat ada his/rasa nyeri yang mengiringi saat persalinan dan timbul keingina
untuk mengedan
3. Melakukan pemeriksaan dalam
4. Memeriksa keadaan janin dengan auskultasi
 5. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
6. Mempersiapkan set partus
VII. EVALUASI
1. Ibu telah mendapatkan posisi nyaman
2. Ibu telah mengerti teknik mengedan yang baik
3. Pemeriksaan dalam telah dillakukan
4. Janin didalam rahim dalam keadaan baik
5. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
6. Alat partus telah disiapkan
DATA PERKEMBANGAN KALA I
Tanggal 02 September 2022 Pukul : 20.30 Wib

S : 1.Ibu mengatakan sakit semakin kencang-kencang semakin kuat dan teratur.

2.Ibu mengatakan ibu ingin buang air kecil

O : 1. His 3 kali dalam 10 menit,semakin teratur lamanya dalam 30 detik

2. DJJ 140x/i
3.Pemeriksaan dalam : pembukaan 6 cm ,selaput ketuban (+) ,presentasi fetus
kepala,bagian terendah janin 4/5,tidak ada molase,kepala sudah masuk dibidang hodge
III.
4. Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg,HR : 80 x/i ,RR, 20 x/i,Suhu 36oC.

A: Ibu muktigravida usia 32 tahun dengan usia kehamilan 36 minggu dalam fase aktif kala 1
normal
P:
1.  Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya
2. Memberi support dan motifasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu
melakukannya
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin

DATA PERKEMBANGAN KALA II

11
Tanggal : 02 September 2022 Pukul : 22.30 Wib
S:
 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan
2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat dari pinggang ke perut
bagian bawah
3. His 4 x/10 menit,teratur lamanya 40 detik
4. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak
5. Ada dorongan meneran ,tekanan pada anus,vulva membuka,perineum menonjol
6. Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg , HR 86 x/i, RR: 22 x/i, suhu 36,5 OC
A: Ibu multigravida Ny.S usia 32 tahun umur kehamilan 36 minggu dalam kala II normal
P :    
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handscoon steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan dan
menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala bayi
lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik kepala
keatas untuk  melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi,bayi lahir pukul
14.10 Wib, jenis kelamin perempuan BB: 3.600 gram, PB : 50 cm
9. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif
10. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
11. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal

DATA PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : 02 September 2022 Pukul : 22.48 Wib

S : 1.    Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2.    Nyeri perut masih terasa
O : Ibu tampak kelelahan
2.    Kala II berlangsung  18 menit
3.    Bayi lahir pukul 22.48 Wib, dengan jenis kelamin perempuan, BB: 3.600 gram,
PB : 50 cm
4.    TFU setinggi pusat
5.    Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras.
A:
Inpartu kala III

P:
 1.    Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2.    Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3.    Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi,  dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4.    Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5.    Melakukan IMD
6.    Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7.    Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat
8.    Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat
terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial
9.    Jemput plasenta dengan kedua tangan,  putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
23.00 Wib
10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras
11. Memeriksa robekan jalan lahir; terjadi robekan jalan lahir pada perineum derajat 1

TINDAKAN SEGERA
Melakukan penjahitan

DATA PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : 02 September 2022 Pukul :23.30Wib

S : 1.    Nyeri perut masih terasa

1. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat
O : 1.    Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 23.00Wib
2.    Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3.    TFU satu jari bawah pusat

A: Inpartu kala IV

P : 1.    Melakukan masase uterus

2.    Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan
3.    Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban
4.    Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar
5.    Merendam alat dalam larutan klorin 0,5 %
6.    Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya
kedalam tempat sampah
7.    Mengobservasi perdarahan
8.    Mengobservasi tanda-tanda vital:
a.    Tekanana Darah            : 110/90 mmHg
b.    Nadi                      : 80 x/i
c.    Suhu                    : 35,6ºc
d.    Pernapasan        : 20 x/i
9. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis
 10. Mendekontaminasi tempat persalinan
11. Mencuci tangan
11. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke
dua
13. Mensterilkan alat
 INC 5
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PADA NY.S

II. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS
Nama Istri : Ny. D Nama Suami : Tn. S
Umur : 23 Tahun Umur : 26 Tahun
Suku/Bangsa : Batak/Indonesia Suku/Bangsa : Batak/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl.Bah Tongguran bawah
B. ANAMNESA
Pada tanggal : 24 Agustus 2022 Pukul : 22.20 WIB

1. Keluhan Utama : Perut mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari vagina keluar
lendir bercampur darah dan nyeri perut yang menjalar ke pinggang
tanggal 24 Agustus 2022 pukul 20.20 WIB.
2. Riwayat Menstruasi
HPHT : 25 November 2021
TTP : 20 Agustus 2022
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Konsistensi : Encer
3. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
Rasa Lelah : þ Ada o Tidak ada
Mual muntah yang lama : o Ada þ Tidak ada
Pening : o Ada þ Tidak ada
Nyeri perut : o Ada þ Tidak ada
Panas menggigil : o Ada þ Tidak ada
4. Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 24 Agustus 2022
Pukul : 20.20 Wib
Frekwensi : 3 kali/ 10 menit
Lamanya : ±10 detik Kekuatan : biasa
5. Pengeluaran pervaginam
 Darah + Lendir : þ Ada o Tidak ada
Air ketuban : þAda o Tidak ada
Darah : þ Ada o Tidak ada
6. Riwayat imunisasi
TT 1 : 18 Desember 2021
TT 2 : 20 Januari 2022
7. Pola eliminasi
BAB : 1 x/hari BAK : 6 x/hari
8. Pola makan dan minum
Makan : 3 x/hari
Minum : + 8 gelas/hari
9. Pola tidur
Malam Hari : 8 Jam, siang hari : 2 jam

10. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Komplikas
Ke i Bayi Nifas
ha Usia Temp Jenis
Penol
mil at ong
an Keha Persal Persalin Persal
milan an PB
inan inan Ibu Ana BB Keada Kea Lactas
Ke JK (c
k (gr) an daan i
m)

1. B E R S A L I N I N I

11. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit DM : o Ada þ Tidak ada
Penyakit jantung : o Ada þ Tidak ada
Penyakit hipertensi : o Ada þ Tidak ada
Penyakit liver : o Ada þ Tidak ada
Penyakit rubella : o Ada þ Tidak ada
Penyakit TBC : o Ada þ Tidak ada
Penyakit epilepsi : o Ada þ Tidak ada
Penyakit PHS : o Ada þ Tidak ada
Penyakit ginjal : o Ada þ Tidak ada
12. Perilaku Kesehatan
Penggunaan Alcohol : o Ada þ Tidak ada
Obat-obatan/jamu : o Ada þ Tidak ada
Merokok : o Ada þ Tidak ada
Makan sirih : o Ada þ Tidak ada
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda vital- vital
TD : 130/90 mmHg
Pols : 90 x/i
HR : 22 x/i
Suhu : 360C
3. Tinggi Badan : 158 cm
4. Berat Badan
Sebelum hamil : 58 kg
Selama hamil : 69 kg
Kenaikan BB selama hamil : 11 kg
5. Muka
Mata : Kelopak mata : Tidak ada kelainan
Konjungtiva : Berwarna merah muda
Sklera : Berwarna Putih
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada kelainan
Mulut dan gigi : Bersih
Lidah : Bersih
Gigi : Tidak ada caries
6. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
7. Dada : Simetris
Jantung : Tidak ada kelainan
Paru-paru : Tidak ada kelainan
Payudara
Pembesaran : ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
8. Extremitas atas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Kemerahan : Tidak ada
9. Extremitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleksi patella : Tidak dilakukan
10. Pemeriksaan Kebidanan
a. Palpasi uteri
Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah px(36 cm)
 Kontraksi : Ada
Letak Fetus : Membujur
Presentase : Kepala
Posisi : Punggung Kanan
Pergerakan : Ada
b. Auskultasi
DJJ : Ada
Frekwensi : 140 x/i
c. Inspeksi
Perineum luka operasi : Tidak ada
Vulva dan vagina : Menonjol dan membuka
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada

D.UJI DIAGNOSTIK
Haemoglobin : Tidak dilakukan
Golongan Darah : Tidak dilakukan
Urine : Tidak dilakukan
Protein : Tidak dilakukan
HIV : Tidak Dilakukan

VIII. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu multigravida,inpartu kala I fase aktif, usia kehamilan 38 minggu
presentase kepala, letak janin membujur, janin tunggal, hidup, k/u ibu dan
janin baik.
Data Dasar: G1P1A0
HPHT :25 November 2021
VT : Pembukaan 6 cm
DJJ : 140 x/i
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/i
HR : 80 x/i
Suhu : 36 oC
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px
Leopold II : Pada bagian samping perut ibu sebelah kiri teraba bagian yang
memanjang dan memapan
Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala yang ditandai dengan mengeras
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)

Masalah : - Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit yang dirasakan ibu
Data dasar : Ibu merasa kesakitan saat timbulnya HIS
- Ibu tampak cemas, gelisah
 Data dasar : Ibu mengalami cemas dan gelisah dalam menghadapi
persalinan.
Kebutuhan : - Asuhan sayang ibu
- Berikan ibu nutrisi dan cairan yang cukup
- Atur posisi sesuai dengan keinganan ibu

IX. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

X. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

XI. RENCANA TINDAKAN

1. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan
Tujuan : Agar ibu merasa nyaman
2. Ajarkan ibu teknik megedan
Tujuan : untuk memperlancar proses persalinan
3. Lakukan pemeriksaan dalam
Tujuan : Untuk mengetahui kemajuan persalinan
4. Periksa keadaan janin
Tujuan : untuk mengetahui keadaan janin dalam rahim
5. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Tujuan : untuk mengetahui kondisi ibu
6. Siapkan alat-alat partus
Tujuan : untuk persiapan dalam pesalinan.
XII. PELAKSANAAN
1. Mengatur posisi ibu sesuai dengan kebutuhannya
2. Mengajarkan ibu teknik mengedan dengan cara kedua tangan menrarik pangkal
paha,kepala diangkat sampai menyentuh dada dan pandangan kearah perut dan pimpin
mengedan saat ada his/rasa nyeri yang mengiringi saat persalinan dan timbul keingina
untuk mengedan
3. Melakukan pemeriksaan dalam
4. Memeriksa keadaan janin dengan auskultasi
5. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
6. Mempersiapkan set partus
XIII. EVALUASI
1. Ibu telah mendapatkan posisi nyaman
2. Ibu telah mengerti teknik mengedan yang baik
3. Pemeriksaan dalam telah dillakukan
4. Janin didalam rahim dalam keadaan baik
 5. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
6. Alat partus telah disiapkan
DATA PERKEMBANGAN KALA I
Tanggal 24 Agustus 2022 Pukul : 22.20 Wib

S : 1.Ibu mengatakan sakit semakin kencang-kencang semakin kuat dan teratur.

2.Ibu mengatakan ibu ingin buang air kecil

O : 1. His 3 kali dalam 10 menit,semakin teratur lamanya dalam 30 detik

2. DJJ 140x/i
3.Pemeriksaan dalam : pembukaan 6 cm ,selaput ketuban (+) ,presentasi fetus
kepala,bagian terendah janin 4/5,tidak ada molase,kepala sudah masuk dibidang hodge
III.
4. Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg,HR : 80 x/i ,RR, 20 x/i,Suhu 36oC.

A: Ibu muktigravida usia 32 tahun dengan usia kehamilan 36 minggu dalam fase aktif kala 1
normal
P:
1.  Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya
2. Memberi support dan motifasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu
melakukannya
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin

DATA PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : 24 Agustus 2022 Pukul : 00.20 Wib
S:
1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan
2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat dari pinggang ke perut
bagian bawah
3. His 4 x/10 menit,teratur lamanya 40 detik
4. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak
5. Ada dorongan meneran ,tekanan pada anus,vulva membuka,perineum menonjol
6. Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg , HR 86 x/i, RR: 22 x/i, suhu 36,5 OC
A: Ibu multigravida Ny.S usia 32 tahun umur kehamilan 36 minggu dalam kala II normal
P :    
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handscoon steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan dan
menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala bayi
lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik kepala
keatas untuk  melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi,bayi lahir pukul
00.20 Wib, jenis kelamin perempuan BB: 3.400 gram, PB : 49 cm
9. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif
10. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
11. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal

DATA PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : 24 Agustus 2022 Pukul : 00.58 Wib

S : 1.    Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2.    Nyeri perut masih terasa
O : Ibu tampak kelelahan
2.    Kala II berlangsung  18 menit
3.    Bayi lahir pukul 00.58 Wib, dengan jenis kelamin perempuan, BB: 3.400 gram,
PB : 49 cm
4.    TFU setinggi pusat
5.    Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras.
A:
Inpartu kala III

P:
1.    Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2.    Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3.    Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi,  dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4.    Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5.    Melakukan IMD
6.    Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7.    Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat
 8.    Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat
terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial
9.    Jemput plasenta dengan kedua tangan,  putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
00.13 Wib
10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras
11. Memeriksa robekan jalan lahir; terjadi robekan jalan lahir pada perineum derajat 1

TINDAKAN SEGERA
Melakukan penjahitan

DATA PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal 24 Agustus 2022 Pukul :00.30Wib

S : 1.    Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat
O : 1.    Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 23.00Wib
2.    Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3.    TFU satu jari bawah pusat

A: Inpartu kala IV

P : 1.    Melakukan masase uterus

2.    Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan
3.    Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban
4.    Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar
5.    Merendam alat dalam larutan klorin 0,5 %
6.    Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya
kedalam tempat sampah
7.    Mengobservasi perdarahan
8.    Mengobservasi tanda-tanda vital:
a.    Tekanana Darah            : 130/90 mmHg
b.    Nadi                      : 80 x/i
c.    Suhu                    : 35,6ºc
d.    Pernapasan        : 20 x/i
9. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis
10. Mendekontaminasi tempat persalinan
11. Mencuci tangan
11. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke
dua
13. Mensterilkan alat