MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN

“Metode Pendokumentasian Pada Ibu Bersalin”

Disusun Oleh
Kelompok 2

Endang Yulianti NIM 0902011

Fanni Motiek NIM 0902012
Fauziah Helmi NIM 0902013
Fifi Agustin NIM 0902014
Fitri Yanti NIM 0902015
Haeng Meri Esra NIM 0902017
Ita Puspa NIM 0902018
Ivo Alvionita NIM 0902019
Juita Afriyeni NIM 0902020

Dosen Pembimbing :
Desri nova, H .SST

AKADEMI KEBIDANAN IMAM BONJOL

PADANG PANJANG
TAHUN AJARAN 2010/2011
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
INTERNAL CARE

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS ATAU BIODATA
Nama klien :Ny.lia Nama Suami : Tn.Al
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Suku : Minang Suku : Minang
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : Sarjana D3
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Permai no:301 Alamat : Jln. Permai no: 301 padang
padang

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : 07 oktober 2009 Pukul :07.00 WIB Oleh : Bidan Yuni
 Keluhan utama : Ibu merasakan sangat nyeri pada bagian ari -ari.
 Riwayat kehamilan saat ini :
a.Riwayat menstruasi
 Menarche :12 tahun
 HPHT : 03 januari 2009
 TTP : 10 oktober 2009
 Siklus : 5 hari
 Lamanya : 28 hari
 Konsistensi : Encer
 Banyaknya : 3 X ganti doek
b. Pergerakan fetus pertama kali : 17 minggu

c.Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini

 Rasa lelah : Ada Tidak ada
 Mual dan muntah yang lama : Ada Tidak ada
 Pening : Ada Tidak ada
 Nyeri perut : Ada Tidak ada
1
  Panas menggigil : Ada Tidak ada
d. Tanda-tanda persalinan
 Kontraksi : Teratur
 Pukul : 04.00 WIB
 Frekuensi : 10 kali/10 menit
 Lamanya : 20 detik
e.Pengeluaran pervaginam
 Darah + lendir : Ada Tidak ada
 Air ketuban : Ada Tidak ada
 Darah : Ada Tidak ada
f. Riwayat imunisasi
 TT 1 : 27 Mei 2009
 TT 2 : 27 Juni 2009
g. Pola eliminasi
 BAB : 2 X Sehari
 BAK : 7 X Sehari
h. Pola makan dan minum
 Makan
 Pagi : 1 piring nasi + 1 potong ikan + 1 mangkok
Kecil sayur.
 Siang : 1 piring nasi + 1 potong ikan + 1 mangkok
Sayur kecil + buah.
 Malam : 1 piring nasi + 1 potong ikan + 1 mangkok
Sayur kecil + buah.
 Minum : 10 gelas air putih + 2 gelas susu
i. Pola tidur
 Malam hari : 8 jam
 Siang hari : 1 jam
j. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Kehamilan Usia Tempat Komplikasi Bayi Laktasi
kehamilan persalinan Ibu Anak JK PB BB keadaan
H A M I L I N I

2
 K. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit yang pernah diderita
 Penyakit DM : Ada Tidak ada
 Penyakit jantung : Ada Tidak ada
 Penyakit hipertensi : Ada Tidak ada
 Penyakit liver : Ada Tidak ada
 Penyakit rubella : Ada Tidak ada
 Penyakit TBC : Ada Tidak ada
 Penyakit epilepsy : Ada Tidak ada
 Penyakit PHS : Ada Tidak ada
 Penyakit ginjal : Ada Tidak ada
 Perilaku kesehatan
 Penggunaan alcohol : Ada Tidak ada
 Obat-obatan/jamu : Ada Tidak ada
 Merokok : Ada Tidak ada
 Makan sirih : Ada Tidak ada
 Personal hygiene : Mandi 2 X Sehari
k. Riwayat social ekonomi
 Status perkawinan : Sah
 Perkawinan ke : Pertama
 Penghasilan ibu perbulan : Rp. 2.000.000,-
 Apakah kehamilan ini diharapkan : Di harapkan
 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan persalinan dan nifas yang lalu :
Tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
 Kesadaran : Composimetis
 Keadaan emosional : Stabil
b. Tanda vital
 TD : 120 / 80 mmHg
 Pols : 84 kali/menit
 RR : 20 kali/menit
 Suhu : 37 0
C
3
c. Tinggi badan : 159 cm
d. Berat badan
 Sebelum hamil : 48 kg
 Selama hamil : 59 kg
 Kenaikan berat badan selama hamil : 11 kg
e. Muka
 Mata
 Konjungtiva : Merah jambu
 Sclera : Putih bersih
 Hidung : Tidak ada polip
 Telinga : Tidak ada serumen
 Mulut
 Lidah : Bersih
 Gigi : Tidak berlobang, tdak ada karies
f. Kelenjar tiroid
 Pembesaran kelenjar : Tidak ada / tidak membesar
g. Dada
 Jantung : Normal
 Paru-paru : Normal
h. Payudara
 Pembesaran : Simetris kiri dan kanan
 Putting susu : Mennjol kiri dan kanan
 Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Areola mammae : Hyperpigmentasi kiri dan kanan
 Benjolan : Tidak ada kiri dan kanan
 Rasa nyeri : Tidak ada kiri dan kanan
i. Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang : Lardosis selama kehamilan
 Pinggang nyeri ketuk : Tidak ada nyeri
j. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
 Oedema : Tidak ada
 Kekakuan otot sendi : Tidak ada

4
  Kemerahan : Tidak ada
 Ekstremitas bawah
 Oedema : Tidak ada
 Kekakuan otot sendi : Tidak ada
 Kemerahan : Tidak ada
 Varices : Tidak ada
 Refleks patella : Positif ( + )
k. Abdomen
 Pembesaran : Ada, sesuai dengan usia kehamilan
 Benjolan : Tidak ada
 Bekas luka operasi : Tidak ada
 Konsistensi : Tidak ada
l. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus
 Tinggi fundus uteri : 35 cm, 3 jari di bawah PX
 Kontraksi : Ada
 Fetus
 Letak : Memanjang
 Presentasi : Kepala
 Posisi : UUK depan
 Penurunan :2/5
 Pergerakan : Ada, aktif
 TBBJ : 3000 gr
 Auskultasi
 DJJ : Ada
 Frekuensi : 140 x/i
 Puctum maximum : Kuadran kiri bawah pusat
 Pemeriksaan panggul
 Kesan panggul : Normal
 Distansia spinarum : 24 cm
 Distansia kristarum : 27 cm
 Konjugata eksterna : 19 cm
 Lingkar panggul : 84 cm
 Ano-genital (inspeksi)

5
  Perineum
 Luka parut : Ada Tidak ada
 Vulva dan vagina
 Warna : Merah kehijauan
 Luka : Tidak ada
 Varices : Tidak ada
 Pengeluaran
 Pervaginam : Darah + lendir
 Warna : Merah
 Jumlah : Sedikit kurang lebih 20 cc
 Anus
 Haemoroid : Tidak ada
m.Pemeriksaan dalam
 Atas indikasi : In partu
 Pukul : 20.00 WIB
 Oleh : Bidan yuni
 Posisi portio : Ante flexi
 Konsistensi : Lunak
 Ketuban : Utuh
 Presentasi fetus : Kepala
 Penurunan bagian terendah : 2/5
 Pembukaan : 8 cm

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Haemoglobin :11 gram %
 Golongan darah :B
 Urin : Tidak dilakukan
 Protein : Tidak dilakukan

6
II. IDENTIFIKASI DATA DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Tanggal : 07 Oktober 2009 Pukul : 07.20 WIB Oleh : Bidan Yuni

Diagnosa: Ibu G1 P0 A0, Inpartu kala I, fase aktif dilaktasi maksimal, usia
kehamilan39 minggu 1 hari, janin hidup, tunggal, intra uteri, letak
belakang kepala, punggung kanan, VT pembukaan 8 cm, ketuban utuh,
kepala hodge 3, DJJ 140 x/i, keadaan ibu dan janin baik
Data dasar:
1. Partu kala I, fase aktif dilaktasi maksimal
1. Ibu merasakan kontraksi semakin kuat
2. VT 8 cm

2. Usia kehamilan 39 minggu 1 hari

 HPHT : 3 - O1 – 2009
Tanggal kunjungan : 07 -10 - 2009
HPHT : 03 -01 - 2009
_____________ -
04 - 09 x 4 = 36 minggu
09 x 2 = 18
04
_______+
22 = 3 minggu 1 hari
36 minggu
_________________+
39 minggu 1 hari
Jadi usia kehamilan sekarang adalah 39 minggu 1 hari

3. Janin hidup, tunggal, intra uteri

 Auskultasi : DDJ positif frekuensi 140x/i
 DJJ tidak terdengar pada suatu tempat

4. Letak belakang kepala , punggung kanan, VT 8 cm

 Pada pemeriksaan dalam teraba kepala janin

 Pada leopod II terasa keras panjang, memapar, pada bagian kanan perut ibu
 VT 8cm: pada pemeriksaan dalam pembukaan sudah 8 cm
 Ketuban utuh

7
 5. Kepala d hodge III, DJJ 140 x/i , menandakan ibu dan janin dalam keadaan baik

 Pemeriksaan dalam: - Terasa kepala janin di hodge III

- Terdengar DDJ dengan frekuensi 140 x/i
- TD : 120 / 80 mmHg
- RR : 20 x/i
- Pols : 84 x/i
- Tem : 37 0C
 DJJ 140 x/i
Masalah: - Ketidak nyamanan karna rasa sakit perut
- Ibu tampak merasa kesakitan
Kebutuhan : Persiapan persalinan

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI MASAL AKAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERANCANAAN
1. Pemantauan kemajuan persalinan
2. Penjelasaan keadaan ibu dan janin
3. Pemberian support
4. Pemberian cairan dan nutrisi
5. Penjelasaan tentang posisi persalinan yang di inginkan dan menghadirkan
pendamping yang di inginkan
6. Persiapan fisik dan mental ibu untuk persiapan persalinan
7. Penjelasaan tentang persiapan persalinan
8. Persiapan alat an tempat persalinan

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 07.35 WIB Tempat: Bidan Yuni
1. Memantau persiapan kala I
 His : 5 x / 10 menit
 Frekuensi : 45 detik

8
  Penurunan kepala di hodge III
 VT 8 cm
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa janin dalam keadaan baik di tandai dengan :
 TD : 120 x/i
 Pols : 84 x/i
 RR : 20 x/i
 Temp : 37 0C
 DJJ 140 x/i
3. Menberikan support kepada ibu dengan mengatakan bahwa persalinan itu
merupakan proses yang fisilogis sehingga mengajarkan kepada ibu tentang
teknik pernapasan untuk mengurangi rasa sakit saat adanya kontraksi.
4. Memberikan cairan atau nutrisi berupa makanan dan minuman di sela – sela
kontraksi untuk meningkatkan atau memulihkan tenaga ibu.
5. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan persalinan dengan posisi yang
diingikan ibu dan menjelaskan kepada ibu tentang keuntunggan dan kerugian
dalam posisi yang di pilih ibu tersebut sehingga memberikan rasa nyaman
kepada ibu serta menghadirkan suami atau keluarga untuk mendampingi
persalinan.
6. a. Persiapan fisik
 Kosongkan kandung kemih
 Menggantikan pakaian ibu dengan pakaian yang bersih
 Menganjurkan ibu banyak makan dan minum

b. Persiapan mental

 Beri dukungan kepada ibu

 Mengganti pakaian ibu dengan yang bersih
 Dengarkan keluhan ibu
 Melakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu
 Mengatakan kepada ibu bahwa persalinan itu adalah hal yang wajar
dan sakit
7. Menjelaskan kepada ibu untuk rileks sewaktu adanya his dan mengajarka
teknik mengedan yang baik.
8. Persiapan alat
1. Bak instrument steril berisi partus set.
 Arteri klem 2 buah
 Gunting tali pusat 1 buah
 Benang tali pusat secukupnya
 Arteri klem ½ koher 1 buah
 Kain kassa secukupnya
 Duk steril 1 buah
9
  Hanscoon 2 pasang

2. Nerbeken
3. Kom bertutup berisi DTT
4. Kom tertutup berisi kapas kering dan basah
5. Stetoskop monoral
6. Obat-obatan / oksitosisn, netelgin, lidoksin, aquades, spuit 3 m dan 5 m
7. Tempat sampah tajam tetutup
8. Tempat spuit dan nal bekas pakai tertutup
9. Waslap
10. Tensimeter
11. Stetoskop
12. Thermometer
13. Bak instrument berisi heting set
 Nal heting otot dan kulit
 Nal volder 1 buah
 Gunting benang 1 buah
 Pinset anatomi 1 buah
 Pinset serujis 1 buah
 Kasa secukupnya
 Duk steril 1 buah
 Hend scoun 1 pasang
14. Benang heating
15. Bak instrument berisi relator kateter
16. Bak instrument beris gunting epis
17. Penghisap lendir
18. Arloj / jam
19. Larutan klorin 0,5%
20. Cairan intravena
21. Infus set
22. Aboket
23. Plester
24. Gunting perban
25. Piring plasenta atau kantong plastic
26. Bok plastic tertutup berisi larutan clorin 0,5 %
27. Bok plastic tertutup berisi DTT
28. Botol spray berisi larytan clorin 0,5 %
29. Waslap 2 buah
30. Tempat sampah tertutup atau kantong plastic
31. Tempat sampah terbuka atau kantong plastic
32. Ember deterjen tertutp
33. Sepatu karet
34. Celemek plastic

10
 35. Masker
36. Topi
37. Kaca mata APN
38. Kain lap pribadi
39. Handuk bayi
40. Under bag
41. Selimut bayi
42. Duk ibu
43. Handuk ibu
44. Kain sarung ibu
45. Pakaian ibu
46. Partograf

VII EVALUASI

Tanggal :07 Oktober 2010 Pukul :09.15 Tempat : Bidan Yuni

1. Ibu sudah mengerti kemajuan persalinan

2. Ibu sudah mengetahui keadaannya dan janinnya baik
3. Ibu sudah di berikan rasa nyaman
4. Ibu sudah memenuhi kebutuhannya
5. Ibu memilih posisi yang nyaman
6. Ibu sudah baik fisik maupun mental
7. Ibu sudah merasa rileks
8. Bidan sudah mempersiapkan alat dan tempat persalinan

SOAP

S : Ny.Lia umur 25 tahun,G1 P0 AO, Ibu inpartu kala I, fase aktif, usia kehamilan39
minggu 1 hari.

O : TD :120 x/i

Pols : 84 x/i

RR : 22 x/i

Temp : 37 0C

DJJ : 140 x/i

HB : 12 gr

A : Diagnosa : ibu inpartu kala I, fase aktif, usia kehamilan 39 minggu 1 hari, presentasi
kepala, puka, janin tunggal, hidup, intra uteri, penurunan 2/5.

Masalah :- ketidak nyamanan karena sakit perut

11
 - Ibu tampa kesulitan

Kebutuhan : perawatan kala I dan penkes tentang teknik mengedan yang baik.

P : 1. Informasika kepada ibu tentang kemajuan persalinan

2. Informasikan kepada ibu tentang keadaannya dan janin nya
3. Pemberian support
4. Pemberian cairan dan nutrisi
5. Penjelasan tentang posisi persalinan yang di inginkan dan menghadirkan
pendamping
6. Persiapan mental dan fisik ibu untuk menghadapi persalinan
7. Penjelasan tentang persalinan
8. Persiapan alat dan tempat persalinan

KALA II

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA

Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 09.15 Tempat : Bidan Yuni

Diagnosa : ibu inpartu kala II keadaan ibu dan janin baik

Data dasar :

1. Ibu inpartu kala II

 Ibu ingin mengedan bersamaan dengan kontraksi
 Ibu merasakan ada tekanan pada rectum
 Perineum menonjol
 Vulva vagina dan spinter ani membuka
 Peningkatan pengeluaran lender dan berdarah
 Pecahnya ketuban
2. Keadaan umum ibu dan janin baik
 DJJ : 120 kali/menit
 Nadi : 92 kali/menit
 TD : 120/80 mmhg
 Suhu : 36 0C
 Pernafasan : 20 kali/menit

12
 Masalah :

1. Ibu mersakan nyeri pada perut,perineum,vulva

Data dasar : ibu kelihatan kesakitan ketika ada kontraksi
2. Ibu kekurangan cairan dan tenaga
Data dasar : ibu kelihatan kehausan dan letih

Kebutuhan :

1. Dukungan dari orang sekitar

Data dasar : ibu merasakan nyeri pada perut,perineum dan vulva sehingga ibu
membutuhkan dukungan dari orang –orang yang ad di sekitarnya
2. Pemenuhan cairan dan tenaga
Data dasar : karna ibu membutuhkan pemenuhan cairan dan tenaga dalam proses
pendidikan.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak Ada

V. PERENCANAAN

Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 09.18 Tempat : Bidan Yuni

1. Menjelaskan kepada keluarga tentang keadaan ibu dan janin

2. Persiapan pertolongan persalinan
3. Anjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan
4. Dukungan emosional dari bidan dan keluarga
5. Menjaga kebersihan perineum ibu
6. Menjaga privasi ibu
7. Menganjurkan posisi yang nyaman bagi ibu
8. Memimpin ibu meneran
9. Memantau bayi baru lahir
10. Lakukan IMD ( Inisiasi Menyusu Dini)

13
VI.PELAKSANAAN

Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 09.25 Tempat :Bidan Yuni

1. Menjelaskan kepada keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik dan ibu akan
menghadapi proses peralinan.
2. Bidan melakukan persiapan pertolongan persediaan dengan memakai baret protilatif
dan melepaskan atau menyimpan semua perhiasanyang dipakai,cuci tangan dengan
sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan menggunakan handuk
pribadi yang bersih
3. Menganjurkan kepada ibu untuk minum selama kala II persediaan penambah cairan
elektrolit dan tenaga yang dibutuhkan selama pesalinan
4. Dukungan emosional dari bidan dan keluarga, dengan memberikan support kepada ibu
dan memberikan kebebasan kepada ibu untuk memilih pendamping persalinan
5. Menjaga kebersihan perineum ibu untuk kenyamanan dan mencegah terjadinya infeksi
pada perineum ibu
6. Menjaga pervasi ibu dengan baik tidak membuka seluruh pakaian ibu dan menurunkan
secret
7. Menganjurkan kepada ibu untuk memilih posisi dalam persalinan yang menurut ibu
nyaman baginya dalam proses melahirkan atau persalinan
8. Memimpin ibu meneran di saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran,ibu
merasakan tekanan pada rectum dan vagina perineum menonjol,vulva dan spinter ani
membuka,pastikan kelengkapan untuk persalinan
 Letakkan handuk bersih di atas perut ibu,jika kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm
 Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
 Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
 Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi deflexi
dan membantu lahirnya kepala.
 Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
 Tunggu kepala bayi melakukan putar paksi luar secara spontan
 Setelah kepala melakukan putar paksi luar, tangan secara bipariental,anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi dengan lambat gerakan kepala kearah bawah
dan distal (atas) hingga bahu depan muncul di bawaharcus pubis dan kemudian
gerakkan kearah bawah atau atas untuk melahirkan bahu belakang
 Setelah kedua bahu lahir geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk
menyangga kepala,lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
 Setelah tangan dan tubuh lahir penelusuran tangan atas berlanjut
kepunggung,bokong,tungkai kaki dan lakukan bugar.
14
9. Bayi baru lahir pukul 09.39
 Jenis kelamin : laki-laki
 BB : 3000 gr
 PB :48 cm
 Suhu :37 0C
 TD :130/90 mmhg
10. Letakkan bayi di atas perut ibu untuk IMD

VII. EVALUASI
Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 09.35 Tempat : Bidan Yuni

Keadaan umum ibu dan bayi dan sedang dilakukan IMD

SOAP
S : Ibu inpartu kala II, terlihat kepala maju mundur di intotus vagina, perineum menonjol,
vulva dan spigter aini membuka, ibu mengatakan ingin mengedan, pembukaan servik
10 cm dan peningkatan pengeluaran lender bercampur darah.

O : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37 0C
DJJ : 140 x/i
VT : 10 cm

A : Diagnosa : - Ibu inpartu kala II

- Terlihat kepala bayi maju mundur di intotus vagina
- Perineum menonjol, vulvu dan spigter aini membuka
- Peningkatan lendir nercampur darah
- Ibu mengatakan ingin mengedan

Masalah : Ibu merasakan kesakitan ketika ada his yang akan kuat pada kala II

Kebutuhan : dukungan emosional dan pemenuhan cairan dan nutrisi

1. Menjelaskan kepada keluarga tentang keadaan ibu dan janin

2. Persiapan pertolongan persalinan
3. Anjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan
15
 4. Dukungan emosional dari bidan dan keluarga
5. Menjaga kebersihan perineum ibu
6. Menjaga privasi ibu
7. Menganjurkan posisi yang nyaman bagi ibu
8. Memimpin ibu meneran
9. Memantau bayi baru lahir
10. Lakukan IMD ( Inisiasi Menyusu Dini)

KALA III

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 09.48 tempat :Bidan Yuni

Diagnosa : ibu inpartus kala III

Data dasar : ibu telah melalui kala II di tandai dengan lahirnya bayi

Masalah : segera lakukan pengeluaran plasenta

Kebutuhan : pengeluaran plasenta dari rahim ibu

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak Ada

V. PERENCANAAN

Tanggal : 07 oktober 2010 pukul : 09.55 Tempat: Bidan Yuni

1. Informasikan manajemen aktif kala III
2. Melakukan pemberian oksitosin
3. Masase perut ibu
4. Melakukan pengeluaran uri terkendali
5. Memeriksa kelengkapan plasenta

VI.PELAKSANAA

Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 10.00 Tempat : Bidan Yuni

1. Mengatakan kepada ibu bahwa bayi telah lahir,oleh sebab itu bidan melakukan
pengeluaran plasenta dan sebelum itu ibu disuntik oksitosin dan meminta suami untuk
masase perut ibu
16
2. Berikan oksitosin 10 unit secara IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral
3. Suami melakukan masase pada perut ibu dengan menggunakan 5 tangan palmar
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
 Regangkan tali pusatsecara terkendali
 Telapak tangan kiri di letakkan di atas simpisis pubis bila sudah terdapat
kontraksi lakukan dorongan bagian bawah
 Tangan kanan memegang klem pada tali pusat 5-6 cm di depan vulva
 Setelah uterus berkontraksi tegangkan tali pusat kea rah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus kearah belakang atau atas atau dorsal karnial
secara hati-hati untuk mencegah infertion uteri
 Saat plasenta muncul di introitus vagina lahirkan plasenta dengan kedua tangan
pegang dan putar plasenta hinnga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
5. Memeriksa kelengkapan plasenta,plasenta lengkap dengan diameter 15-20 cm
Berat:500 gr
Tebal : 2 cm
Kontiledon normal : 15- 20
Panjang tali pusat : 50 cm

VII EVALUASI

Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 10.10 Tempat : bidan Yuni

Plasenta lahir lengkap pada pukul 10.10 keadaan umum ibu baik, TFU setinggi pusat.

SOAP

S : Ibu bersalin kala III

O: TD : 120/80 mmHg

Pols : 84 x/i

RR : 22 x/i

Temp : 37 0C

A : Diagnosa : Ibu bersalin kala III

Masalah : ketidak nyaman karena rasa sakit dan mulas yang di alami oleh ibu

Kebutuhan : lahirkan plasenta

P :1. Informasikan manajemen aktif kala III

2. Melakukan pemberian oksitosin

3. Masase perut ibu
4. Melakukan pengeluaran urin terkendali
5. Memeriksa kelengkapan plasenta
17
 KALA IV

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA

Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 10.15 Tempat : Bidan Yuni

Diagnosa : ibu dalam kala IV

Data dasar : ibu telah melalui kala III yang memasuki kala IV

Masalah : ibu terlihat letih

Kebutuhan : Tindakan yang tepat untuk stabilisasi (istirahat)dan asuhan makan dan
minum

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak Ada

V. PERENCANAAN

Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul :10.20 tempat :Bidan Yuni

1. Pemantauan fundus uteri tiap 15 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
2. Pemantauan tekanan darah,nadi kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada
jam pertama dan 30 menit jam kedua
3. Memberikan ibu kesempatan untuk didekat bayi dan memberikan ASI
4. Beri ibu kesempatan untuk istirahat,makan dan minum
5. Membersihkan perineum ibu,member kesempatan ibu untuk kekamar mandi
6. Memberitahu tentang tanda bahaya neonates pada ibu.

VI. PELAKSANAAN

Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul :10.25 Tempat : Bidan Yuni

1. Periksa fundu stiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam pertama
Pemeriksa fundus jam 1 : baik,konsistensi,keras
TFU : 1 jari di bawah pusat

18
 Pada jam 2 : baik
2. Pada pemantauan TD, Pols,Kandung kemih baik
3. Biarkan ibu berada di dekat bayinya,berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan
ASI. Hal ini dapat membantu kontraksi uterus
4. Biarkan ibu istirahat dan anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makan yang di
inginkan.
5. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering,perkenankan
ibu jika ingin BAB/BAK
6. Berikan petunjuk kepada ibu dan anggota keluarga mengenai tanda bahaya bagi ibu
serta tanda bahaya pada bayi

VIII. EVALUASI
Tanggal : 07 Oktober 2010 Pukul : 10.25 Tempat :Bidan Yuni
Keadaan umum ibu dan bayi baik,kontraksi uterus baik,pasien tidak tidak mengeluh
nyeri, ibu dapat ke kamar mandi sendiridan ibu telah merasa nyaman.

SOAP

S : Ibu partus IV

O: TD : 120/80 x/i

RR : 22x/i

Pols : 84 x/i

Temp : 37 0C

TFU : 2 jari di bawah pusat

Perdarahan : 200 cc

A : Diagnosa : Ibu partus kala IV

Data dasar :- plasenta lahir pada pukul 09.55 WIB

- TFU 2 jari di bawah pusat

- Kontraksi baik

Masalah : ibu merasa lelah

Kebutuhan : Istirahat

P : 1. Pemantauan fundus uteri tiap 15 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua

19
 2. Pemantauan tekanan darah,nadi kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam pertama dan 30 menit jam kedua
3. Memberikan ibu kesempatan untuk didekat bayi dan memberikan ASI
4. Beri ibu kesempatan untuk istirahat,makan dan minum
5. Membersihkan perineum ibu,member kesempatan ibu untuk kekamar mandi
6. Memberitahu tentang tanda bahaya neonates pada ibu.

20
 KATA PENGANTAR

Syukur alhamdullillah penulis ucapkan kepada Allah SWT atas nikmat dan
karunianya,penulis dapat menyelesaikan makalah ini,salawat berriring salam semoga
senantiasa dilimpahkan kepada junjungan kita yakninya nabi besar Muhammad SAW sebagai
tauladan dalam berbuat,bersikap maupun kecerdasan batin,semoga kita senantiasa menjalani
hidup dengan pancaran cahayanya

Tidak lupa penulis ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dosen
pembimbing ibuk Desri Nova, H. SST serta segala pihak yang telah membantu menyelesaikan
makalah yang berjudul ”Metode Pendukumentasian Dengan Khasus Ibu Bersalin”

Makalah ini dibuat untuk bahan seminar dari bidang studi DOKEP.Makalah ini
disusun sebagai rangkuman dari sumber yang penulis dapatkan.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu
jika ada kata yang tidak pada tempatnya penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Padang Panjang, desember 2010

Penulis

21
i

22