ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA IBU BERSALIN

Ny. D GIIIP2002A000 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU

INPARTU KALA I FASE LATEN FISIOLOGIS
DI PMB EMILIA SANDRA, S.ST
TAHUN 2019

LANGKAH I
PENGKAJIAN
IDENTITAS
Nama Klien : Ny. D Nama suami : Tn. D
Umur : 22 tahun Umur : 24 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Projokal RT 55
Alasan Periksa : Ibu mengatakan kencang- kencang mulai teratur, sakit
pinggang menjalar hingga kaki, Belum ada keluar air-air
(ketuban +)

Keluhan Utama : Ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang mulai teratur

dan mules sejak pukul 18:00 WITA, keluar lendir darah
sejak pukul 19.30 WITA dan tidak ada keluar air-air
(ketuban +)

Anamnesa (Data Subjektif)

Pada tanggal : 24 April 2019 Pukul : 19.30 WITA
Pengkaji : Anggreini
Dibawah supervisi :
1. Nila Trisna Yulianti,S.SiT.,M.Keb
2. Catur Widayanti,S.SiT
Ruangan : PMB Emilia Sandra, S.ST

97
 98

Riwayat menstruasi
1. Lamanya : 28 Harii
2. Siklus : ± 6 Hari
3. Dismenorhoe : Tidak ada
4. Konsistensi : Cair
A. Riwayat Pernikahan
1. Menikah 1 kali, lamanya 3 tahun
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. HPHT : ? Juni 2018
2. TP USG : 20 April 2019
3. PP Test : Positif
4. Pemeriksaan Kehamilan
a. Frekuensi Pemeriksaan : 3 Kali
b. Periksa terakhir : 7 Maret 2019
c. Hasil Periksa Terakhir : Presentasi kepala
DJJ : 146 x/menit, kepala sudah masuk panggul
( Divergen)
5. Riwayat Imunisasi :
a. Imunisasi TT I: Sudah Tempat : Puskesmas (Imunsasi dasar)
Tanggal : ?
b. Imunisasi TT II: Sudah Tempat : Sekolah Tanggal : ?
c. Imunisasi TT II: Sudah Tempat : Puskesmas Tanggal : ?
6. Obat-obatan yang dikonsumsi :
Nama Obat/Vitamin
Lama Penggunaan Dosis
yang dikonsumsi
Tablet Fe Selama Kehamilan 30 mg
Kalk Selama Kehamilan 500 mg
Asam Folat Selama Kehamilan 400 mg, 800 mg
7. Pergerakan janin dirasakan pertama kali : Pada usia kehamilan 4 bulan /16
minggu
8. Pergerakan janin dalam 24 Jam terakhir : ± 10 kali
9. Pengulit dalam kehamilan :
 99

a. Pergerakan janin tidak dirasakan : Tidak ada

b. Oedema pada wajah dan tangan : Tidak ada
c. Sakit kepala lebih dari biasa : Tidak ada
d. Mual dan muntah yang berlebihan : Tidak ada
e. Nyeri perut : Tidak ada
f. Perdarahan Pervaginam : Tidak ada
g. Lender bercampur darah : Tidak ada
h. Panas : Tidak ada
i. Lain-lain : Tidak ada
10. Keluhan utama :
a. Mules :
1) Sejak : Pukul 18.00 WITA
2) Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit
3) Lamanya : 35 detik
b. Pengeluaran Pervaginam :
1) Lender bercampur darah : ada
2) Ketuban :
a) Jumlah : utuh
b) Warna : tidak ada
c) Bau : tidak ada
D. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Lalu
Usia
N Usia Tempat Jenis Penolong Komplikasi Bayi Nifas
Kehamil
o Anak Persalinan Persalinan Persalinan Ibu Anak JK PB BB Keadaan Keadaan Lactasi
an
1 2,7 38 PMB Normal Bidan - - Pr 48 2500 baik baik ASI
bulan Minggu
2 1,3 39 PMB Normal Bidan - - Pr 49 3200 baik baik ASI
bulan minggu
3 H A M I L I N I UK 35
minggu

E. Riwayat Ginekologi
1. Kistaoverium : Tidak ada
2. Ca Cerviks : Tidak ada
3. Mioma : Tidak ada
 100

4. Mola Hidatidosa : Tidak ada

5. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) : Tidak ada
6. HIV-AIDS : Tidak ada
7. Lain-lain : Tidak ada
F. Riwayat Penyakit yang dialami ibu
1. Penyakit DM ( Diabetes Melitus) : Tidak ada
2. Penyakit Jantung : Tidak ada
3. Penyakit Hipertensi : Tidak ada
4. Penyakit Liver : Tidak ada
5. Penyakit Rubella : Tidak ada
6. Penyakit TBC ( Tuberculosis) : Tidak ada
7. Penyakit Epilepsi : Tidak ada
8. Penyakit PHS ( Purpura Henoch Schonlein) : Tidak ada
9. Penyakit Ginjal : Tidak ada
10. Lain-lain : Tidak ada
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit DM ( Diabetes Melitus) : Tidak ada
2. Penyakit Jantung : Tidak ada
3. Penyakit Hipertensi : Tidak ada
4. Penyakit Liver : Tidak ada
5. Penyakit Rubella : Tidak ada
6. Penyakit TBC ( Tuberculosis) : Tidak ada
7. Penyakit Epilepsi : Tidak ada
8. Penyakit PHS ( Purpura Henoch Schonlein) : Tidak ada
9. Penyakit Ginjal : Tidak ada
10. Lain-lain : Tidak ada
H. Riwayat Seksual
1.Frekuensi : Ibu mengatakan terakhir berhubungan seksual pada saat
kehamilan 7 bulan, frekuensinya 2 kali sebulan
2. Keluhan : Tidak ada
I. Riwayat Kontrasepsi
 101

1. Jenis KB yang dipakai sebelum hamil : KB suntik 1 bulan

2. Sejak kapan : Sejak 2019
3. Lamanya : 2 Tahun
4. Alasan berhenti : Ibu mengatakan lupa jadwal
suntik KB
5. Rencana KB yang akan digunakan setelah melahirkan: KB sutik 3 bulan
J. Riwayat Psikososial
1. Respon ibu terhadap kehamilan : Ibu merasa senang
dengan kehamilannya
2. Ibu tinggal dengan : Suami dan anak
3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan : Keluarga mendukung
4. Pengambilan keputusan dalan keluarga : Suami
5. Adat istiadat dalam keluarga selama kehamilan: Tidak ada
6. Rencana persalinan dimana/ditolong oleh siapa:
PMB Emilia Sandra, S.ST
7. Jaminan Kesehatan : Ada, BPJS
K. Riwayat Nutrisi, Riwayat Aktifitas, Dan Riwayat Eliminasi Selama Hamil
Nutrisi

1. Pola Makan :  Teratur  Tidak Teratur

2. Jenis makanan yang di konsumsi
 Nasi  Lauk Pauk
 Sayur  Buah
 Susu/Teh (Minum)
3. Makanan yang di pantang :  Ada  Tidak ada
4. Perubahan pola makan :  Ada Tidak ada
5. Alergi terhadap makanan
 Ada  Tidak ada
6. Makanan yang terakhir di makan dan jam berapa
Ibu mengatakan makan nasi serta lauk-pauk pada pukul 14.00WITA

Aktivitas
 102

1. Aktivitas sehari – hari

Ibu mengatakan melakukan perkerjaan rumah tangga seperti mencuci
piring, menyapu, memasak dan lain-lain.
2. Beban kerja
Ibu mengatakan beban kerja tidak terlalu berat.

3. Pola istirahat :  Teratur  Tidak Teratur

4. Tidur Siang :  Teratur, selama ± 2 jam  Tidak Teratur
5. Tidur Malam :  Teratur, selama ± 8 jam  Tidak Teratur
Eliminasi

1. BAB
a. Frekuensi : 1x sehari
b. Warna : Kuning kecokelatan
c. Konsistensi : Lunak
d. Keluhan : Tidak Ada
e. Terakhir BAB : Pukul 08.00 WITA
2. BAK
a. Frekuensi : ± 5-6 kali sehari
b. Warna : Jernih
c. Konsistensi : Cair
d. Keluhan : Tidak Ada
e. Terakhir BAK : Pukul 16.30 WITA

L. Riwayat Penggunaan Obat-Obatan dan Bahan Lain Kebiasaan Hidup

Sehat Ibu
1. Merokok : Tidak ada
2. Minum-minuman keras : Tidak ada
3. Obat-obatan terlarang : Tidak ada
4. Minum jamu-jamuan selama hamil : Tidak ada
Suami
1. Perokok : Tidak ada
2. Minum-minuman keras : Tidak ada
 103

3. Konsumsi obat-obatan terlarang : Tidak ada

M. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda- tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Pulse/nadi : 80 kali/ menit
c. Respirasi : 20 kali/ menit
d. Suhu : 36,5 °C
4. BB sebelum hamil : 45 Kg
5. BB Sekarang : 57 Kg
6. Penambahan Berat Badan : 12 Kg
7. Tinggi badan : 165 cm
8. LILA : 24 cm
N. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Kulit kepala :  Bersih  Tidak Bersih
 Ada Lesi  Tidak ada lesi
Ada Ketombe Tidak Ada Ketombe
b. Rambut :  Lurus  Ikal
 Rontok  Tidak Rontok

 Merata  Tidak Merata

c. Muka
Bentuk wajah : Simetris  Asimetris
 Odema  Tidak ada odema
d. Mata
Konjungtiva :  Pucat  Tidak Pucat
Sclera :  Putih  Tidak berwarna
putih
Kelopak mata :  Odema  Tidak odema
 104

e. Hidung
Bentuk hidung :  Simetris  Tidak Simetris
Pengeluaran :  Ada  Tidak Ada
Nyeri tekan :  Ada  Tidak Ada
f. Telinga
Bentuk telinga :  Simetris Tidak Simetris
Fungsi Pendengaran :  Baik  Tidak Baik
Pengeluaran :  Ada  Tidak Ada
g. Mulut
Bibir :  Pucat  Tidak Pucat
 Kering  Lembab
Gusi :  Meradang  Tidak Meradang
Stomatitis :  Meradang  Tidak Meradang
Gigi :  Berlubang  Tidak Berlubang
Lidah :  Bersih  Tidak Bersih
Caries Dentis :  Ada  Tidak Ada
Kelainan :  Ada  Tidak Ada
2. Leher
a. Kelenjar limfe :  Meradang  Tidak Meradang
b. Kelenjar tiroid :  Meradang  Tidak Meradang
c. Vena jugularis :  Meradang  Tidak Meradang
3. Aksila
a. Luka bekas operasi :  Ada  Tidak Ada
b. Kelenjar Getah bening :  Meradang  Tidak Meradang
c. Lain-lain : Tidak ada
4. Payudara
a. Bentuk :  Simetris  Asimetris
b. Putting Susu : Kanan :  Menonjol  Tidak Menonjol
Kiri :  Menonjol  Tidak Menonjol
a. Areolla : Hiperpigmentasi
b. Kolostrum :  Tidak ada Ada
 105

c. Bekas Operasi : Tidak ada Ada

5. Abdomen
a. Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Memanjang  Melebar/Melintang
b. Linea :  Alba  Nigra
c. Striae : Albicans  Livide
d. Luka Bekas operasi :  Ada  Tidak Ada
e. Leopold I : TFU : 30 cm
TBJ : 2.945 gram
Teraba di Fundus :  Keras  Lunak
Leopold II : Bagian kanan : Teraba kosong dan bagian kecil
(Ekstremitas)
Bagian kiri : Teraba keras dan memanjang
(Punggung)
Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting (kepala)
Leopold IV : Konvergen (bagian terendah janin belum masuk
(PAP).
DJJ : Terdengar, 150 kali/menit, Regular
Punctum Maksimum: Kuadran IV
His/kontraksi : 3 Kali dalam 10 Menit selama 35 detik
Intensitas : teratur
6. AnoGenital
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul : 19.40 WITA
Vagina Touch
a. Vulva
1) Tumor : Tidak ada
2) Pengeluaran : Ada, lendir bercampur darah
3) Luka parut : Tidakk ada
4) Pembukaan : 3 Cm
5) Effacement : 25 %
6) Penurunan bagian terbawah : Hodge I
 106

7) Bagian yang menumbung : Tidak Ada

8) Molase : Tidak Ada
9) Selaput Ketuban : Utuh
10) Presentasi Janin : Kepala
11) Hemoroid : Tidak ada
7. Extremitas
a. Extremitas atas :  Edema  Tidak edema
 Turgor baik  Turgor Buruk
 Refleks Baik  Refleks Buruk
 Akral hangat  Akral Dingin
Kuku :
 Kuku Panjang  Kuku Pendek
 Bersih  Kotor
b. Extremitas :  Edema  Tidak edema
 Turgor baik  Turgor Buruk
 Refleks Baik  Refleks Buruk
 Akral hangat  Akral Dingin
Kuku :
 Kuku Panjang  Kuku Pendek
 Bersih  Kotor

O. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Darah (Tanggal Pukul WITA)
Hb : Tidak dilakukan pemeriksaan
HBSAG : Tidak dilakukan pemeriksaan
HIV/AIDS : Tidak dilakukan pemeriksaan
Golongan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Urine
1) Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
 107

2) Glukosa : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Lain- lain : Tidak ada
2. USG Tanggal (24 Januari 2019) Pukul 10:30 WITA
Dilakukan Pemeriksaan dengan hasil, Janin dalam keadaan normal, jenis
kelamin laki-laki, presentasi bawah kepala sudah masuk panggul, plasenta
tidak menutupi jalan lahir, ketuban cukup, dan tidak ada lilitan tali pusat.

LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR
KALA I
Tanggal : 24 April 2019 Pukul : 19.45 WITA
 108

DIAGNOSA DASAR
G3P2002A000 Usia Data Subjektif : Ibu mengatakan :
Kehamilan 39 minggu 1. perut mules sejak jam 18.00 WITA
janin hidup tunggal 2. Keluar lendir bercampur darah sejak jam 19.40
dengan inpartu kala 1 WITA
fase laten 3. Tidak ada keluar air-air (ketuban +)
Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. Respirasi : 20 kali/menit
d. Suhu : 36,5 °C
4. BB sebelum hamil : 45 Kg
5. BB sesudah hamil : 57 Kg
6. Penambahan berat badan : 12Kg
7. Tinggi Badan : 165 cm
8. LILA : 24 cm
9. Muka : simetris, tidak odema
10. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera
putih, kelopak mata tidak odema
11. Leher : Vena jugularis dan kelenjar tiroid
tidak ada pembengkakan
12. Payudara : Simetris, putting menonjol kanan
dan Kiri hiperpigmentasi, belum terdapat
pengeluaran kolostrum.
13. Abdomen.
a.Leopold I :
TFU : 30/3 jari dibawah px
TBJ : 2.945 gram.
 109

Fundus uteri teraba bulat, lunak, tidak

melenting .
b. Leopold II :
Bagian kanan : Teraba kosong dan bagian
kecil (Ekstremitas)
Bagian kiri : Teraba keras dan memanjang
(Punggung)
c. Leopold III : Teraba bulat, keras dan
melenting (kepala)
d. Leopold IV : Divergen (bagian terendah
janin sudah masuk (PAP).
e. DJJ : 150 kali/menit
f. Punctum Maksimum : Kuadran IV
g. His :3 kali selama 10 menit, 35 detik
h. Intensitas : teratur
14. Vagina Touch : (jam 19.40 WITA)
a. Tumor : tidak ada
b. Pengeluaran : ada, lendir bercampur darah
c. Luka parut : tidak ada
d. Pembukaan : 3 cm
e. Effacement : 25%
f. Penurunan bagian terbawah : hodge I
g. Bagian yang menumbung : tidak ada
h. Molase : tidak ada
i. Selaput Ketuban : utuh
j. Presentasi Janin : kepala
k. Hemoroid : tidak ada

MASALAH DASAR

tidak ada tidak ada

 110

KEBUTUHAN DASAR

Tidak ada Tidak ada

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada

LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak Ada

LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul: 19.50 WITA
1. Lakukan pemeriksaan TTV dan kemajuan persalinan pada ibu
2. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
3. Minta persetujuan/Informent Consent kepada suami atau keluarga untuk
tindakan pertolongan persalinan
4. Lakukan Asuhan Sayang Ibu Kala I seperti :
a. Memberikan dukungan emosional
b. Pendampingan anggota keluarga selama persalinan
c. Menghargai keinginan ibu untuk memilih pendamping selama persalinan.
d. Peran aktif anggota keluarga selama persalinan.
e. Memberikan cairan nutrisi dan hidrasi, memberikan kecukupan energy
dan mencegah dehidrasi.
f. Memberikan keluasan ibu untuk menggunakan kamar mandi.
g. Pencegahan infeksi
5. Siapkan pertolongan persalinan
6. Dokumentasi dan lengkapi lembar partograf
 111

LANGKAH VI
IMPLEMENTASI
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul: 20.00 WITA
1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan, yaitu
pemerisaan tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan, detak jantung janin,
kontraksi/his, pemeriksaan dalam yang terdiri dari pembukaan, penurunan,
presentasi letak terendah, menilai ketebalan porsio, ketuban.
2. Menjelaskan kepada ibu, suami atau keluarga hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu dan janin dalam keadaan sehat dan baik diantaranya
memberitahu hasil pembukaan, detak jantung janin dalam keadaan normal,
tensi ibu normal.
3. Meminta persetujuan/Informed Consent kepada suami atau keluarga untuk
tindakan pertolongan persalinan kepada ibu.
4. Lakukan Asuhan Sayang Ibu kala I :
a. Memberikan dukungan emosional kepada ibu untuk bisa melewati proses
persalinan.
b. Pendampingan anggota keluarga selama proses persalinan sampai
kelahiran bayi
c. Menghargai keinginan ibu untuk memilih pendamping selama persalinan
d. Peran aktif anggota keluarga selama persalinan dengan cara, mengucapkan
kata-kata dan memuji ibu, membantu ibu bernafas dengan benar saat
kontraksi, melakukan massage pada tubuh ibu dengan lembut, menyeka
wajah ibu dengan lembut menggunakan kain, menciptakan suasana
kekeluargaan dan rasa aman
e. Mengatur posisi ibu sehingga terasa nyaman
f. Memberikan keleluasaan untuk menggunakan kamar mandi secara teratur
dan spontan (kandung kemih penuh menyebabkan gangguan kemajuan
persalinan dan menghambat turunnya kepala, menyebabkan ibu tidak
nyaman, meningkatkan risiko perdarahan pasca persalinan, mengganggu
penatalaksanaan distosia bahu, meningkatkan risiko infeksi saluran kemih
pasca persalinan
 112

g. Pencegahan infeksi, tujuan pencegahan infeksi adalah untuk mewujudkan

persalinan yang bersih dan aman bagi ibu dan bayi, menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi baru lahir.
5. Menyiapkan pertolongan persalinan :
a. memastikan perlengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi pada ibu dan bayi
baru lahir. Untuk resusitasi tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat,
3 handuk atau kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lamou sorot 60
watt dengan jarak 60 cm diatas tubuh bayi.
1) menggelar kain diatas perut ibu. Dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi.
2) menyiapkan oksitosin 10 unit da alat suntik steril sekali pakai didalam
partu set.
b. pakai celemek plastik yang bersih
c. melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, mencuci
kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan
mengeringkan dengan handuk yang kering dan bersih
d. memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk
pemeriksaan dalam.
e. masukkan oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik( gunakan tangan yang
memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.
6. Melakukan pendokumentasian di asuhan kebidanan pada ibu bersalin serta
melengkapi lembar partograf.

LANGKAH VI I
EVALUASI
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul: 20.10 WITA

1. Telah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan

kepada ibu, dengan hasil, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/mnt, suhu
36,5, pernapasan 20x/mnt, detak jantung janin 150x/mnt, kontraksi/his 3x
 113

dalam 10 mnt durasi 35 detik, vt pembukaan 3 cm, ketuban (+), penurunan

hodge I, presentasi letak bawah kepala, portio tipis lembut, Effecement 25%.
2. Ibu beserta suami dan keluarga dengan hasil pemerisaan bahwa keadaan ibu
dan janin dalam keadaan normal dan sehat.
3. Suami klien menyetujui untuk dilakukan tindakakn pertolongan persalinan
kepada ibu.
4. Telah diberikan asuhan sayang ibu kala I:
a. dukungan emosional telah diberikan kepada ibu dan ibu merasa lebih
yakin bisa melewati proses persalinan.
b. Pendampingan ibu pada saat persalinan adalah anggota keluarga yang
berperan aktif selama persalinan
c. Memberikan cairan nutrisi dan hidrasi, memberikan kecukupan energy dan
mencegah dehidrasi seperti memberikan air putih dan teh hangat untuk
ibu.
d. Membantu ibu kekamar mandi untuk mengosongkan kandung kemih ibu
dan ibu bersedia
e. telah dilakukan pencegahan infeksi pada ibu agar persalinan bersih dan
bagi ibu juga bayinya.
5. Persiapan untuk menyambut persalinan dan kelahiran bayi sudah disiapkan
salah satunya memastikan perlengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan
esensial untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan
bayi baru lahir
6. Hasil evaluasi segera dicatat di asuhan kebidanan serta dilembar partograf dan
dikomunikasikan kepada klien atau keluarga bahwa dari hasil pemeriksaan
hasilnya baik dan normal tidak ada kelainan.
 114

DOKUMENTASI KEBIDANAN
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul : 20.10 WITA
S : Ibu mengatakan
1. perut mules sejak jam 18.00 WITA
2. Keluar lendir bercampur darah sejak jam 19.30 WITA
3. Belum ada keluar air-air (ketuban +)

O:
1. Keadaan Umum : Baik
 115

2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. Respirasi : 20 kali/menit
d. Suhu : 36,5 °C
4. BB sebelum hamil : 45 Kg
5. BB sesudah hamil : 57 Kg
6. Penambahan berat badan : 12 Kg
7. Tinggi Badan : 165 cm
8. LILA : 24 cm
9. Muka : simetris, tidak odema
10. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera putih,
kelopak mata tidak odema
11. Leher : Vena jugularis dan kelenjar tiroid tidak ada
pembengkakan
12. Payudara : Simetris, putting menonjol kanan dan Kiri
hiperpigmentasi, belum terdapat pengeluaran
kolostrum.
13. Abdomen.
a. Leopold I : Fundus uteri teraba bulat, lunak, tidak melenting(bokong)
b. TFU : 30/3 jari dibawah px
c. TBJ : 2.945 gram.
d. Leopold II :
Bagian kanan : Teraba kosong dan bagian kecil (Ekstremitas)
Bagian kiri : Teraba keras dan memanjang (Punggung)
e. Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting (kepala)
f. Leopold IV : Divergen (bagian terendah janin sudah masuk
(PAP).
g. DJJ : 150 kali/menit
h. Punctum Maksimum : Kuadran IV
 116

i. His : 3 kali selama 10 menit, 35 detik

j. Intensitas : teratur
14. Vagina Touch : (jam 18.30 WITA)
a. Tumor : tidak ada
b. Pengeluaran : ada, lendir bercampur darah
c. Luka parut : tidak ada
d. Pembukaan : 3 cm
e. Effacement : 25%
f. Penurunan bagian terbawah : hodge I
g. Bagian yang menumbung : tidak ada
h. Molase : tidak ada
i. Selaput Ketuban : utuh
j. Presentasi Janin : kepala
k. Hemoroid : tidak ada

A : G3 P2002A000 Usia Kehamilan 39 Minggu dengan inpartu kala I Fase

laten

P :
1. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan kepada
ibu, dengan hasil, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/mnt, suhu 36,5,
pernapasan 20x/mnt, detak jantung janin 150x/mnt, kontraksi/his 3x
dalam 10 mnt durasi 35 detik, vt pembukaan 3 cm, ketuban (+),
penurunan hodge I, presentasi letak bawah kepala, portio tipis lembut,
Effecement 25%.
2. Jelaskan hasil pemerisaan pada ibu dan keluarga, dengan hasil
pemeriksaan bahwa keadaaan ibu dan janin dalam keadaan baik baik saja
dan semua sehat.
3. Minta persetujuan/Informed Consent kepada suami atau keluarga untuk
tindakan pertolongan persalinan, suami klien bersedia mennyetujui untuk
dilakukan tindakan pertolongan persalinankepada ibu.
 117

4. Telah diberikan asuhan sayang ibu kala I :

a. Dukungan emosional serta support telah diberikan kepada ibu dan
ibu merasa lebih yakin bisa melewati proses persalinan.
b. Pendamping ibu pada saat persalinan adalah suami dan keluarga
berperan aktif selama persalinan.
c. Memberikan cairan nutrisi dan hidrasi, memberikan kecukupan
energy dan mecegah dehidrasi seperti memberikan air putih dan teh
hangat uintuk ibu.
d. Membantu ibu kekamar mandi untuk mengkosongkan kandung
kemih ibu dan ibu bersedia
e. Pencegahan infeksi telah dilakukan kepada ibu agar persalinan
bersih dan aman bagi ibu dan bayi.
5. Siapkan untuk pertolongan persalinan, persiapan untuk menyambut
persalinan dan kelahiran bayi sudah disiapkan salah satunya memastikan
perlengkapan peralatan, bahan dan obat obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksanakan komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
6. Dokumentasi dan lengkapi lebar partograf, hasil evaluasi segera dicatat
diasuhan kebidanan serta dilembar partograf dan dikomunikasikan
kepada klien atau keluarga bahwa dari hasil pemeriksaan hasilnya baik
dan normal tidak ada kelainan

KALA II
 118

LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 20.30 WITA

DIAGNOSA DASAR
G3 P2002 A000 Usia Data Subjektif :
Kehamilan 39 Ibu mengatakan :
minggu dengan 1. Perut semakin mules
inpartu kala II 2. merasa Ingin BAB (Buang Air Besar)
3. Ingin mengejan

Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 110/80mmhg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Suhu : 36,5 ⁰c
4. His : 5x durasi 45 detik dalam 10 menit
5. DJJ : 140 x/menit
6. Tanda gejala kala II :
a. Ada Dorongan ingin meneran
b. Ada Tekanan anus
c. Ada Perenium menonjol
d. Vulva membuka
7. Vagina Touch : (jam 18.30 WITA)
a. Lendir darah : ada
b. Pembukaan : 10 cm
c. Portio : 100%
d. Ketuban : masih utuh,dilakukan Amniotomi
 119

e. Bagian terendah : kepala

f. Kepala di hodge : Hodge III
g. Molase : tidak ada

MASALAH DASAR
Tidak Ada Tidak Ada

KEBUTUHAN DASAR
Tidak Ada Tidak Ada

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada

LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak Ada

LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 20.35 WITA
Asuhan Kala II
1. Lakukan Asuhan Sayang Ibu Kala II seperti :
a. Pendampingan ibu selama proses persalinan sampai kelahiran bayinya
oleh suami dan anggota keluarga yang lain.
b. Keterlibatan anggota keluarga dalam memberikan asuhan.
c. Keterlibatan penolong persalinan selama proses persalinan dan kelahiran.
d. Membuat hati ibu merasa tentram selama kala II persalinan
e. Menganjurkan ibu meneran bila ada dorongan kuat dan spontan untuk
meneran.
f. Mecukupi asupan makan dan minum selama kala II
 120

g. Memberikan rasa aman dan nyaman

h. Pencegahan infeksi pada kala II
i. Membantu ibu menggosongkan kandung kemih secara spontan.
2. Lakukan persiapan pertolongan persalinan Asuhan Persalinan Normal (APN)
60 Langkah.
3. Lakukan dokumentasi dan melengkapi lembar partograf.

LANGKAH VI
IMPLEMENTASI
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 20.45 WITA
1. Memberikan Asuhan Sayang Ibu Kala II kepada ibu :
a. Pendampingan ibu selama proses persalinan sampai kelahiran bayinya
oleh suami dan anggota keluarga yang lain
b. Keterlibatan anggota keluarga dalam memberikan asuhan antara lain,
membantu ibu untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil,
memberikan makan dan minum, menjadi teman bicara atau pendengar
yang baik, memberikan dukungan selama proses persalinan sampai
kelahiran bayi.
c. Keterlibatan penolong persalinan selama proses persalinan dan kelahiran
dengan cara memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan
keluarga, menjelaskan tahapan dan kemajuan persalinan, melakukan
pendampingan selama proses persalinan dan kelahiran
d. Membantu ibu merasa tentram selama kala II persalinan dengan cara
memberikan bimbingan dan menawarkan batuan kepada ibu
e. Menganjurkan ibu meneran bila ada dorongan kuat dan spontan untuk
meneran dengan cara memberikan kesempatan istirahat sewaktu tidak ada
his
f. Mencukupi asupan makan dan minum selama kala II
g. Memberikan sara aman dan nyaman dengan cara mengurangu perasaan
tegang, membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi,
memberikan penjelasan tentang cara dan tujuan setiap tindakan penolong,
 121

menjawab pertanyaan ibu, menjelaskan apa yang dialami ibu dan bayinya,
memberitahu hasil pemeriksaan.
h. Pencegahan infeksi pada kala II dengan membersihkan vulva dan
perenium ibu
i. Membantu ibu mengkosongkan kadung kemih secara spontan
2. Lakukan persiapan pertolongan persalinan Asuhan Persalinan Normal (APN)
60 Langkah.
a. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm meletakan
handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
b. Meletakan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
c. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan.
d. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
1) Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi.
Lahirnya kepala.
a) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakan tangan
yang lain di kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala, menganjurkan ibu untuk meneran
perlahan-lahan saat kepala lahir.
b) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai
jika terjadi lilitan tali pusat.
(1) Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat
bagian atas kepala bayi.
(2) Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat didua
tempat dan potong diantara kedua klem tersebut.
c) menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
Lahirnya Bahu
d) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tepatkan ke dua
tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk
 122

meneran saat kontraksi berikutnya, dengan lembut menariknya

kearah bawah dan kearah luar sehingga bahu anterior muncul di
bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah
atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior.
Lahirnya badan dan tungkai
e) Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala
bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan
bahu dan lengan posterior lahir ketangan tersebut. Mengendalikan
kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan
tangan bagian bawah saat menyangga tubuh bayi saat
dilahirkan.Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk
mengendalikan siku dan tangan anterior saat bayi keduanya lahir.
f) Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di
atas ( anterior ) dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangga
saat punggung dan kaki lahir memegang kedua mata kaki bayi dan
dengan hati – hati membantu kelahiran kaki.
2) Penanganan Bayi Baru Lahir.
a) Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut
ibu di posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila
tali pusat terlalu pendek, meletakan bayi di tempat yang
memungkinkan).
b) Segera mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian
tubuh lainnya kecuali tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti
handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi diatas
perut ibu.
c) Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus (hamil tunggal).
d) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik.
 123

e) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntukan oksitosin 10 unit

IM (Intara muskuler) 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan
aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
f) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-
kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai
dari klem dari arah bayi dan memasang klem ke dua 2 cm dari
klem pertama ke arah ibu.
g) Pemotongan dan pengikatan tali pusat
(1)Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit
(lindungi perut bayi), dan lakukan penguntungan tali pusat
diantara dua klem tersebut.
(2)Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan
mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
(3)Lepaskan klem dan masukan dalam wadah yang telah
disediakan.
(4)Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan
bayi tengkurap didada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel di dada/perut ibu. Usahan kepala bayi berada diantara
payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara
ibu.
(5)Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi
dikepala bayi.
3) Persiapan untuk pengeluaran plasenta manajemen aktif kala III
3. Melakukan pendokumentasian di asuhan kebidanan ibu bersalin beserta SOAP
dan melengkapi lembar partograf.

LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul : 21.15 WITA
 124

1. Setelah diberikan asuhan sesuai dengan Asuhan Sayang Ibu Kala II, ibu merasa
lebih tenang hilang rasa kecemasan dalam menghadapi proses kelahiran bayi.
2. Telah dilakukan pertolongan persalinan sesuai dengan 60 langkah APN, bayi
lahir spontan segera menangis jenis kelamin laki-laki jam 21.45 WITA, a/s 8/9,
berat badan 3.000 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 34cm, lingkar
dada 33 cm, sisa ketuban jernih, caput (-), cepal (-), miksi/defekasi -/-,
memastikan tidak adanya janin kedua pada uterus sebelum dilakukan injeksi
oxytocin karena oxytocin akan merangsang dari kontraki uterus, jika didalam
uterus masih terdapat janin kedua maka akan berisiko terjadinya kekurangan
suplai oksigen setelah itu suntikan oksitosin pada ibu sebanyak 10 unit secara
IM (intra musculer) di 1/3 paha kanan luar.
3. Hasil evaluasi segera dicatat di asuhan kebidanan serta dilembar partograf dan
dikomunikasikan kepada klien atau keluarga bahwa dari hasil pemeriksaan
hasilnya baik dan normal tidak ada kelainan.

DOKUMENTASI KEBIDANAN
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 21.45 WITA
S : Ibu mengatakan
1. Perut semakin mules
2. merasa Ingin BAB (Buang Air Besar)
3. Ingin mengejan
O:
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
 125

3. Tanda-tanda Vital :
a.Tekanan Darah : 110/80mmhg
b. Nadi : 80 x/menit
c.Respirasi : 20 x/menit
d. Suhu : 36,5 ⁰c
4. His : 5x durasi 45 detik dalam 10 menit
5. DJJ : 145 x/menit
6. Tanda gejala kala II :
a.Ada Dorongan ingin meneran
b. Ada Tekanan anus
c.Ada Perenium menonjol
d. Vulva membuka
7. Vagina Touch : (jam 18.30 WITA)
a. Lendir darah : ada
b. Pembukaan : 10 cm
c. Portio : 100%
d. Ketuban : Masih utuh,dilakukan amniotomi
e. Bagian terendah : kepala
f. Kepala di hodge : Hodge III
g. Molase : tidak ada

A : G3 P2002 A000 Usia Kehamilan 39 Minggu dengan inpartu kala II

P :
1. Lakukan Asuhan Sayang Ibu Kala II, “ibu merasa lebih tenang hilang rasa
kecemasan dalam menghadapi proses kelahiran bayi”
2. Lakukan persiapan pertolongan persalinan Asuhan Persalinan Normal (APN)
60 Langkah. “Telah dilakukan pertolongan persalinan sesuai dengan 60
langkah APN, bayi lahir spontan segera menangis jenis kelamin laki-laki jam
21.45 WITA, a/s 8/9, berat badan 3.000 gram, panjang badan 50 cm, lingkar
kepala 33cm, lingkar dada 34 cm, sisa ketuban jernih, caput (-), cepal (-),
miksi/defekasi -/-, memastikan tidak adanya janin kedua pada uterus sebelum
 126

dilakukan injeksi oxytocin karena oxytocin akan merangsang dari kontraki

uterus, jika didalam uterus masih terdapat janin kedua maka akan berisiko
terjadinya kekurangan suplai oksigen setelah itu suntikan oksitosin pada ibu
sebanyak 10 unit secara IM (intra musculer) di 1/3 paha kanan luar.
3. Lakukan dokumentasi dan melengkapi lembar partograf, Hasil evaluasi
segera dicatat di asuhan kebidanan serta dilembar partograf dan
dikomunikasikan kepada klien atau keluarga bahwa dari hasil pemeriksaan
hasilnya baik dan normal tidak ada kelainan.

KALA III
LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 21.46 WITA

DIAGNOSA DASAR
P3003A000 dengan Data Subjektif :
inpartu kala III Ibu mengatakan :
1. Perut mules-mules
2. Lelah setelah melahirkan
3. Merasa haus

Data Objektif :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 110/70 mmhg
b. Nadi : 80x/menit
c. Resprasi : 20x/menit
d. Suhu : 36,5°C
4. Kontraksi uterus : baik
 127

5. Tanda gejala kala III :

a. Tali pusat memanjang
b. Semburan darah tiba-tiba
c. Uterus menjadi globuler
6. Robekan perenium ada derajat 1

MASALAH DASAR
Tidak ada Tidak ada

MASALAH DASAR
Tidak ada Tidak ada

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada

LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 21.48 WITA
1. Melakukan Asuhan Sayang Ibu Kala III seperti :
a. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memeluk bayinya dan
menyusui segera.
b. Memberitahu setiap tindakan yang akan dilakukan
c. Memantau keadaan ibu
d. Pencegahan infeksi
e. Melakukan kolaborasi atau rujukan bila terjadi kegawat daruratan.
f. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan hidrasi
 128

g. Memberikan motivasi dan pendampingan selama kala III

2. Manajemen aktif kala III :
a. Cek kontraksi uterus
b. Lihat tanda-tanda pelepasan plasenta
c. Beri suntikan oksitosin 10 unit intra muskuler sebelum 1 menit
d. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
e. Bila dalam 15 menit plasenta belum lahir, berikan lagi 10 unit oksitosin
intra muskuler.
f. Lahirkan placenta secara Brandt Andrew
g. Lakukan massage uterus
3. Lakukan pendokumentasian dan lengkapi lembar partograf

LANGKAH VI
IMPLEMENTASI
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul : 21.50 WITA
1. Melakukan Asuhan Sayang Ibu Kala III :
a. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memeluk bayinya dab
menyusui segera
b. Memberitahu setiap tindakan yag akan dilakukan
c. Pencegahan infeksi pada kala III
d. Memantau keadaan ibu (tanda vital, kontraksi, perdarahan)
e. Melakukan kolaborasi/ rujukan bila terjadi kegawatdaruratan
f. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan hidrasi
g. Memverikan motivasi dan pendampigan selama kalaIII
2. Manajemen aktif kala III.
a. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva.
b. Meletakan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat diatas tulang
pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi
dan menstabilkan uterus, memegang tali pusat dan klem dengan tangan
yang lain.
 129

c. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil

tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso –
kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta
tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu
hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas.
d. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota
keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan Plasenta
e. Lakukan penegangnan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan
arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir,
(tetap lakukan tekanan dorso-kranial)
1) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta.
2) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
(a)Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
(b) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.
(c)Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
(d) Ulangi penegangna tali pusat 15 menit berikutnya.
(e)Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau
bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual.
f. Saat plasenta terlihat di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
menggunakan ke dua tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput
ketuban terpilih kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah
yang telah disediakan.
1) Jika selaput ketuban robek, pakia sarung tangan DTT atau steril
untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari
tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput
yang tertinggal.
2) Rangsangan Taktil (Masase) Uterus.
 130

g. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan Masase

uterus, meletakan telapak tangan di fundus dan melakukan masase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
( Fundus menjadi keras).
1) Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi
setelah 15 detik masase.
Menilai Perdarahan
a. Memeriksa kedua sisi placenta baik bagian ibu maupun bayi dan
pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukan plesenta kedalam
kantung plastik atau tempat khusus.
b. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera
menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
c. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif segera lakukan
penjahitan.
Melakukan massage uterus dengan cara :
a. Telapak tangan diletakkan pada fundus uteri
b. Memberi penjelasan mengenai tindakan kepada ibu, dengan
mengatakan bahwa ibu mungkin terasa agak tidak nyaman karena
tindakkan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam
dan perlahan serta rileks.
c. Segera setelah plasenta dan membran lahir, dengan penahan yang
kokoh lakukanlah masase fundus uterus dengan lembut tetapi mantap,
tangan digerakkan dengan arah memutar pada fundus uteri agar uterus
berkontraksi.
3. Melakukan penjahitan luka oerenium kepada ibu, derajat 1
Melakukan penjahitan luka pada perenium derajat 1, Ada empat derajat
laserasi perineum, derajat 1 dan 2 adalah kompetensi bidan sedangkan untuk
derajat 3 dan 4 dibutuhkan tindakan kolaborasi ataupun rujukan.
a. Derajat 1 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum.
b. Derajat 2 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot
perineum
 131

c. Derajat 3 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot

perineum, otot spingter ani
d. Derajat 4 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot
perineum, otot spingter ani, dinding depan rektum.
Serta menyiapkan pemantauan observasi 2 jam post partum (Kala IV) yaitu
pemantauan tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi uterus, tinggi fundus uterus,
kandung kemih dan perdarahan.

4. Melakukan pendokumentasian di asuhan kebidanan ibu bersalin beserta SOAP

dan melengkapi lembar partograf.

LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 21.53 WITA
1. Telah diberikan asuhan sesuai dengan asuhan sayang Ibu Kala III, ibu merasa
senang dan bahagia.
2. Telah dilakukan manajemen aktif kala III. dengan hasil : Plasenta lahir pukul
21.45 WITA, kotiledon berjumlah 18, selaput plasenta utuh, diameter plasenta
18 cm, kedalaman plasenta 2-3 cm, berat plasenta ± 500 gram, panjang tali
pusat ±60 cm
3. Setelah dilakukan pengecekan ibu terhadap luka robekan derajat 1 dan
langsung dilakukan penjahitan
4. Ibu telah bersedia dan menyetujui untuk dilakukan tindakan penjahitan luka
robekan perenium pada ibu.
5. Persiapan alat untuk penjahitan luka perenium sudah disiapkan seperti salah
satunya : heacting set, lidokain 1%, jarum kulit, benang ni 3/0
6. Telah dilakukan penjahitan luka pada perenium derajat 1kepada ibu serta
menganjurkan ibu untuk sering mengganti pembalut 2 jam sekali serta BAB
dan BAK, agar mencegah terjadinyainfeksi pada luka perenium dan ibu
bersedia.
7. Telah dilakukan pendokumentasian dan melengkapi lembar partograf.
 132

DOKUMENTASI KEBIDANAN

Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 21.55 WITA

S : Ibu mengatakan
1. Perut mules-mules
2. Lelah setelah melahirkan
3. Merasa haus

O:
 133

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 110/70 mmhg
b. Nadi : 80x/menit
c. Resprasi : 20x/menit
d. Suhu : 36,5°c
4. Kontraksi uterus : baik
5. Tanda gejala kala III :
a. Tali pusat memanjang
b. Semburan darah tiba-tiba
c. Uterus menjadi globuler
6. Robekan perenium ada derajat 1

A : P3003A000 dengan inpartu kala III

P :
1. Melakukan Asuhan Sayang Ibu Kala III, Telah diberikan Asuhan sesuai
dengan asuhan Sayang Ibu Kala III, ibu merasa senang dan bahagia telah
melewati proses persalinan dengan nyaman dan aman.

2. Telah dilakukan manajemen aktif kala III. dengan hasil : Plasenta lahir
pukul 21.51 WITA, kotiledon berjumlah 18, selaput plasenta utuh,
diameter plasenta 18 cm, kedalaman plasenta 2-3 cm, berat plasenta ± 500
gram, panjang tali pusat ±60 cm
3. Minta persetujuan/Informed Consent kepada ibu, ibu telah menyetujui dan
bersedia untuk dilakukan penjahitan luka robekan perenium
4. Menyiapkan heacting set, persiapan alat untuk penjahitan luka robekan
pada perenium sudah disiapkan seperti salah satunya: heacting set,
lidokain1%, jarum kulit, benang no 3/0
 134

5. Melakukan penjahitan pada robekan,telah dilakukan penjahitan luka pada

perenium derajat 1 serta menganjurkan ibu untuk sering mengganti
pembalut 2 jam sekali setelah BAB dan BAK, agar mencegah terjadinya
infeksi pada luka perenium dan ibu bersedia. Dan telah disiapkan untuk
melakukan pemantauan 2 jam pertama post partum (Kala IV)
6. Lakukan pendokumentasian dan lengkapi lembar partograf “Hasil
evaluasi telah dicatat di asuhan kebidanan serta dilembar partograf dan
dikomunikasikan kepada klien atau keluarga bahwa dari hasil pemeriksaan
hasilnya baik dan normal tidak ada kelainan.

KALA IV
LANGKAH II
INTEPRETASI DATA DASAR
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 21.10 WITA
 135

DIAGNOSA DASAR
P3003 A000 dengan Data Subjektif :
inpartu kala IV Ibu mengatakan :
1. Merasa lelah setelah melahirkan
2. ASI belum keluar
3. Ibu belum buang air kecil
4. Sudah bisa miring kanan kiri dan duduk.
Data Objektif :
1. Kesadaran umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
Nadi : 80x/menit,
Respirasi : 20x/menit,
Suhu : 36,5C
4. Kontraksi uterus : baik
5. Tinggi Fundus Uteri: 2 jari dibawah pusat
6. Kandung kemih : kosong
7. Perdarahan : ±150 cc
8. ruptur perenium derajat 1

MASALAH DASAR
tidak ada tidak ada

KEBUTUHAN DASAR
tidak ada tidak ada
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada
 136

LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul 21.35 WITA
1. Lakukan Asuhan Sayang Ibu Kala IV (2 jam Post Partum), seperti :
a. Memastikan tanda vital tanda vital, kontraksi
uterus, perdarahan dalam keadaan normal.
b. Membantu ibu untuk berkemih
c. Mengajarkan ibu dan keluarganya tentang cara
menilai kontraksi dan melakukan masase uterus.
d. Menyelesaikan asuhan awal bagi bayi baru lahir
e. Mengajarkan ibu dan keluarganya tentang tanda-
tanda bahaya post partum
f. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan hidrasi
g. Pendampingan pada ibu selama kala IV
h. Nutrisi dan dukungan emosional
2. Ajarkan ibu perawatan luka perenium
3. Merencanakan rawat gabung dan kunjungan rumah(Home Care)
4. Lakukan dokumentasi dan melengkapi lembar partograf.

LANGKAH VI
IMPLEMENTASI
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul : 21.45 WITA
1. Lakukan Asuhan Sayang Ibu Kala IV (1-2 jam setelah kelahiran plasenta. :
 137

a. Memastikan tanda vital, kontraksi uterus, perdarahan dalam keadaan

normal dengan melakukan 1 jam pertama setiap 15 menit dan 1 jam kedua
setiap 30 menit sekali.
b. Membanti ibu untuk kekamar mandi untuk megkosongkan kandung kemih
c. Mengajarkan ibu dan keluarganya tentang cara menilai kontrasi dan
melakukan massage uterus :
1) Telapak tangan diletakkan pada fundus uteri
2) Memberi penjelasan mengenai tindakan kepada ibu, dengan
mengatakan bahwa ibu mungkin terasa agak tidak nyaman karena
tindakkan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam
dan perlahan serta rileks.
3) Segera setelah plasenta dan membran lahir, dengan penahan yang
kokoh lakukanlah masase fundus uterus dengan lembut tetapi mantap,
tangan digerakkan dengan arah memutar pada fundus uteri agar uterus
berkontraksi.
d. Menyelesaikan asuhan awal bagi bayi baru lahir
e. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum
seperti perdarahan, demam, bau busuk dari vagina, pusing, lemas, penyulit
dalam menyusui bayinya dan terjadi kontraksi hebat
f. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan hidrasi, memberikan ibu makan dan
minum untuk mencegah dehidrasi dan pemenuhan nutrisi ibu kembali.
g. Pendampingan pada ibu selama kala IV
h. Nutrisi dan dukungan emosional, memberikan support dukungan kepada
ibu agar selalu semangat dan tidak cemas dengan keadaannya
2. Mengajarkan ibu perawatan luka perineum dengan cara ketika setelah mandi
bak dan bab di bersihkan dari arah depan hingga kebelakang dengan sabun,
sesering mungkin mengganti pembalut yaitu minimal 2 jam sekali harus
diganti.
3. Melakukan rawat gabung setelah ibu bisa miring kiri dan kanan serta berjalan
secara bertahap dan merencanakan kunjungan rumah (Home Care) paska
 138

persalinan yaitu pada 6 hari setelah persalinan, 2 minggu dan 6 minggu paska
persalinan untuk memberikan asuhan masa nifas
4. Melakukan pendokumentasian di asuhan kebidanan pada ibu bersalin dan
SOAP beserta melengkapi lembar partograf

LANGKAH VI
EVALUASI
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul : 21.55 WITA
1. Telah dilakukan asuhan Kala IV sesuai dengan Asuhan Sayang Ibu Kala IV
(1-2 jam setelah kelahiran plasenta, melakukan observasi di kala IV dengan
hasil :
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu TFU Perdarahan
Ke Darah Uterus Kemih
22.00 110/70 90 x/mnt 36,5 C sepusat Baik kosong 50 ml
22.15 110/70 90 x/mnt sepusat Baik kosong 30 ml
1 22.30 110/70 90 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 25 ml
pusat
22.45 110/70 90 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 20 ml
pusat
23.15 120/70 94 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 20 ml
36,5 C pusat
23.40 120/70 95 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 20 ml
2 pusat
2. Ibu mengerti dan paham bagaimana cara merawat luka jaitan di perenium dan
bersedia melakukannya dirumah.
3. Ibu bersedia dan myetujui untuk dilakukan kunjungan rumah (home care)
setelah paska persalinan dan ibu merasa senang sudah bisa rawat gabung
bersama bayinya.
4. Setelah dilakukan konseling KB paska persalinan ibu memilih KB suntik 3
bulan setela paska persalinan
5. Hasil evaluasi segera dicatat di asuhan kebidanan serta dilembar partograf dan
dikomunikasikan kepada klien atau keluarga bahwa dari hasil pemeriksaan
hasilnya baik dan normal tidak ada kelainan.
 139

DOKUMENTASI KEBIDANAN
Tanggal : 24 Maret 2019 Pukul : 22.00 WITA
S : Ibu mengatakan
1. Merasa lelah setelah melahirkan
2. ASI belum keluar
3. Ibu belum buang air kecil
4. Sudah bisa miring kanan kiri dan duduk

O:

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
b. Nadi : 80x/menit,
c. Respirasi : 20x/menit,
d. Suhu : 36,5C
4. Kontraksi uterus : baik
5. Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
6. Kandung kemih : kosong
7. Perdarahan : ±150 cc
8. ruptur perenium derajat : 1, 3 jahitan

A : P3003A100 dengan inpartu kala IV

P :
1. Lakukan Asuhan Sayang Ibu Kala IV (1-2 jam setelah kelahiran plasenta.
“ Telah dilakukan asuhan Kala IV sesuai dengan Asuhan Sayang Ibu Kala
IV (1-2 jam setelah kelahiran plasenta, melakukan observasi di kala IV
dengan hasil :
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu TFU Perdarahan
Ke Darah Uterus Kemih
1 22.05 110/70 90 x/mnt 36,5 C sepusat Baik kosong 50 ml
 140

22.20 110/70 90 x/mnt sepusat Baik kosong 30 ml

22.35 110/70 90 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 25 ml
pusat
22.50 110/70 90 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 20 ml
pusat
00.20 120/70 94 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 20 ml
36,5 C pusat
00.50 120/70 95 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 20 ml
2 pusat
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu TFU Perdarahan
Ke Darah Uterus Kemih
07.15 110/70 90 x/mnt 36,5 C Sepusat Baik kosong 50 ml
07.30 110/70 90 x/mnt Sepusat Baik kosong 30 ml
1 07.45 110/70 90 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 25 ml
pusat
08.00 110/70 90 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 20 ml
pusat
08.30 110/70 94 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 20 ml
36,5 C pusat
09.00 110/70 95 x/mnt 2 jari dibwh Baik kosong 20 ml
2 pusat

2. Ajarkan ibu untuk perawatan luka perenium “Ibu mengerti dan paham
bagaimana cara merawat luka jaitan di perenium dan bersedia
melakukannya dirumah”
3. Merencanakan rawat gabung dan kunjungan rumah (home care) “Ibu
bersedia dan myetujui untuk dilakukan kunjungan rumah (home care)
setelah paska persalinan dan ibu merasa senang sudah bisa rawat gabung
bersama bayinya.
4. Lakukan dokumentasi dan melengkapi lembar partograf, Hasil evaluasi
segera dicatat diasuhan kebidanan serta dilembar partograf dan
dikomunikasikan kepada klien atau keluarga bahwa dari hasil pemeriksaan
hasilnya baik dan normal tidak ada kelainan