ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY.

N
DI BPM BIDAN HADAWIYAH
PALEMBANG TAHUN 2022

Hari /Tanggal : Selasa / 06 – 12 – 2022

Pukul : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Kebidanan
Nomor Rekam Medik :

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. A
Umur : 36 Th Umur : 36 Th
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa: Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TNI
Alamat Rumah: perumahan bumi mas blok j 2 no 564

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Tanggal : 06 – 12 – 2022 Pukul: 15.00 WIB
1. Kunjungan ke : BPM Bidan Hadawiyah
2. Alasan kunjungan/ keluhan utama :
Klien mengatakan mules dan nyeri perut bagian bawah.
3. Riwayat psikososial
a. Kehamilan ini
(√) Direncanakan (√) Diterima
( ) Tidak direncanakan ( ) Tidak diterima

b. Perasaan tentang kehamilan ini : Bahagia

c. Emosional ibu pada saat pengkajian : Normal
d. Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
e. Status perkawinan
Kawin I
Umur : 36 Tahun Umur suami : 36 Tahun
Lamanya : + 5 Tahun Anak : 1 orang Abortus : 0 kali
 f. Perilaku kesehatan Merokok :
Tidak
Alkohol : Tidak
Narkoba : Tidak

4. Riwayat obsetri
a. Riwayat haid
Umur menarche : 11 Tahun Teratur/ tidak teratur
Siklus : 28 Hari Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 3 kali / pembalut Sifat darah : kental Warna
darah : Merah Kehitaman
b. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 29 – 02 – 2022
TP : 06 – 12 – 2022
Keluhan-keluhan Trimester I : mual muntah
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penolo Keadaan
Usia Jenis ng
Tahun Tempat Penyulit Anak
No Persali Persal Persali
Lahir Bersalin
nan inan nan K BB / PB Ket

Tidak 3400 /
1. 2017 BPM Aterm Spont Bidan L H
Ada 52
an K

2 Hadawi Spont Tidak L

2022 BPM Bidan 2900/50 H
yah an ada K

6. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : 1. Suntik 3 bulan Lama
:10 bulan
Keluhan : Tidak ada
 7. Riwayat Penyakit Yang Pernah diderita

Keturunan kembar : Tidak ada Penyakit Klien Keluarga

Jantung Tidak ada Tidak ada
Tekanan darah
tinggi Tidak ada Tidak ada
Hepar Tidak ada Tidak ada Riwayat Operasi
Diabetes melitus Tidak ada Tidak ada :
PHS Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Campak Tidak ada Tidak ada
8. Riwayat Kebiasaan
Malaria Tidak ada Tidak ada
TBC makan
a. Pola Tidak ada Tidak ada
Frekuensi : 3 x / Hari
Jenis : Pagi : Nasi Uduk / Gorengan / Kue – Kue
Siang : Sepiring nasi putih + Lauk
(Ayam/Ikan/tempe/tahu/dll) + Sayur
(Bayam/Kangkung/Katu/dll)
Pantangan : Tidak Ada
b. Pola minum
Air Putih : + 8 gelas/hari
Teh/Kopi/ Susu : 1x/minggu
c. Pola eliminasi
BAK BAB
Frekuensi : + 7 x / hari Frekuensi : 1 x/hari
Warna : Kuning Jernih Konsistensi/warna: Lunak/ coklat
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
d. Personal hygiene
Mandi : 2 x/ hari
Sikat Gigi : 2 x/hari
Ganti pakaian dalam : 2-3 x/hari
e. Aktivitas sehari-hari
Mengerjakan pekerjaan rumah tangga mengurus rumah, mengasuh anak.

f. Pola istirahat dan tidur

Tidur malam : + 7 jam/hari Pukul : 21.00 Wib
Tidur siang : + 1-2 jam/hari Pukul : 13.00 Wib
Keluhan : Tidak ada
 9. Riwayat imunisasi
TT: Lengkap Jumlah : 5 kali

II.DATA OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis (CM)
2. Tanda-tandaVital
Respirasi : 20 x/menit Nadi : 90 x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg Suhu : 36,7 °C
3. BB sekarang : 67 kg
BB sebelum hamil : 54 kg
TB : 157 cm
LILA : 28 cm
4. Kepala dan rambut : Rambut berwarna hitam, lurus, bersih, tidak ada
benjolan kepala, rambut tidak rontok
5. Muka : Tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum
6. Mata : sclera putih, conjungtiva merah muda,
pengelihatan jelas
7. Hidung : bersih, tidak ada polip, penciuman baik
8. Mulut : Bibir tidak pucat, mulut bersih, tidak ada karies
gigi, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada sariawan
9. Telinga : simetris, bersih
10. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
11. Payudara : Simetris, terdapat hiperpigmentasi areola, puting
susu menonjol, kolostrum belum keluar
12. Abdomen : ballotement (+), tidak ada bekas luka, terdapat
linea nigra dan striae albican.
13. Genitalia : tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak
kemerahan.
 14. Anus : tidak ada hemorrhoid/ ambeien
15. Ekstremitas Atas : kuku bersih tidak kuning, ujung – ujung jari tidak pucat
tidak oedem.
16. Kaki : kuku bersih tidak kuning, ujung – ujung jari tidak pucat,
tidak oedem, Tidak ada varises, refleks patella positif
17. Punggung : Normal simetris, tidak skoliosis/lordosis/kifosis
Palpasi
Leopold I : TFU 30 cm teraba bokong di fundus
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala sudah masuk PAP
Leopold IV: kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian His
: 3x 10 lamanya 35 detik
Auskultasi : DJJ (+), frekuensi 140x/menit
18. Keadaan bayi
 Bb : 2900 gram
 Pb : 50 cm
 Lk : 33 cm
 Ld : 34 cm
 LILA : 12 cm
 Pusat : normal
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 06– 12 – 2022
Darah : HB : 12,1 g/dl
Golongan darah :A
HIV AIDS : Negatif
HBsAg : Negatif

III. ASSASEMENT
Diagnosa : G2P1A0 hamil 37 minggu dengan
 IV. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut
2. Ansietas

V. DIAGSNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi Uterus ( D.0077 )
2. Ansietas berhubunan dengan Krisis Situasional menunggu persalinan (D.0080) 3.
XI. ANALISA DATA

MASALAH
N Minor KEPERA
Mayor Minor Mayor ETIOLOGI
O ( subjektif) ( Objektif) ( subjektif) ( objektif) WATAN
1.  Mengeluh - Tampak -  Tekanan Peningkatan Nyeri Akut
meringis
nyeri - Besikap darah Esterogen (D.0077)
protektif meningkat
- Gelisah
- Frekuensi Merangsang otot
nadi polos
meningkat
- Sulit tidur Uterus untuk
Kontraksi

Peningkatan
Frekuensi dan
Intensitas
Kontraksi

Menekan
ganglia dalam
Serviks dan
segmen bawah
Rahim oleh
serabut – serabut
otot
 Kontraksi
Selebri

Nyeri

2.  Merasa  Tampak  Mengeluh  Frekuensi Lama menunggu Kecemasa

proses
bingung gelisah pusing napas n / Ansietas
persalinan
 Merasa  Tampak  Anoreksia meningkat (D.0080)
khawatir tegang  Palpitasi  Frekuensi
Stres Psikologi
Sulit Sulit tidur Merasa tidak nadi
berkonsent berdaya meningkat
Lemas
rasi  Tekanan
darah naik
 Tremor
 Muka
tampak
pucat
Suara
bergetar
 XII. PERENCANAAN INTERVENSI

No Diagnosa Tgl/jam Standar luran Standar Intervensi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia
(SDKI)
1. Nyeri akut 06 Setelah dilakukan Manajemen nyeri (L.08238)
(D.0077) desember intervensi selama 2x24 jam Observasi :
2022 maka persepsi sensori o Identifikasi lokasi,
15.00 wib membaik dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil ; frekuensi, kualitas,
 Frekuensi nadi intensitas nyeri
membaik o Identifikasi skala nyeri
 Pola napas
membaik o Identifikasi respons nyeri
 Keluhan nyeri non verbal
menurun
o Identifikasi faktor
 Meringis menurun
 Gelisah menurun yang memperberat
 Kesulitan tidur dan memperingan
menurun nyeri
o Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
o Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
o Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Teraupetik
o Berikan teknik
nonfarmakologi untuk

2. Ansietas (D.0080) 06 Setelah dilakukan
desember intervensi selama …x24
2022 jam maka persepsi sensori
15.00 wib membaik dengan kriteria
hasil ;
 Verbalisasi kebingungan
menurun
 Verbilisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
 Prilaku gelisah
menurun
 Prilaku tegang
menurun
 Konsentrasi meningkat
 Pola tidur membaik
mengurangi rasanyeri
o Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemulihan
Observasi :
o Identifikasi tingkat
ansietas
o Monitor tanda ansietas
o Monitor vital sign
Theraupetik :
o Gunakan pendekatan
yang menenangkan
o Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Edukasi :
o Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan.
o Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan,
o ketakutan,persepsi.
XII. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnose Waktu Implementasi Evaluasi
keperawatan pelaksanaan
Nyeri akut Selasa, 06 Observasi : S: pasien mengatakan
(D.0077) desember 2022 o Memonitor vital sign perutnya terasa nyeri
(shif sore ) o Mengidentifikasi O: pasien tampak
lokasi,karakteristik, meringis
durasi,frekuensi.dan Td :130/90 x/menit
intensitas nyeri. N : 90x/menit
o Menjelaskan penyebab Rr : 20x/menit
nyeri Skala nyeri : 6
Theraupetik: A : masalh belum
 Control lingkungan teratasi
yang memberatkan P : intervensi
rasa nyeri (missal suhu dilanjutkan
ruangan,pencahayaa n,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat
dan tidur.
Edukasi
 Jelaskan penyebab
priode dan pemicu
nyeri.

Ansietas ( Selasa, 06 Observasi : S : pasien mengatakan

D.0080) desember 2022 o Identifikasi tingkat merasa cemas
Shif sore ansietas menghadapi
o Monitor tanda persalinan
ansietas O : pasien tampak
o Monitor vital sign gelisah
 Theraupetik : Td : 130/90 x/menit
o Gunakan pendekatan Rr : 20x/menit
yang menenangkan N : 90 x/meit A:
o Jelaskan semua masalah belum
prosedur dan apa teratasi
yang dirasakan P : intervensi lanjutkan
selama prosedur
Edukasi :
o Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan.
o Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,persepsi.

Nyeri akut Selasa, 06 Observasi :. S: pasien mengatakan

(D.0077) desember 2022 o Menjelaskan penyebab nyerinya sdh mulai
(shif malam ) nyeri berkurang
O: pasien tidak tampak
meringis
Td :120/80 x/menit
N :86x/menit
Rr : 20x/menit
Skala nyeri : 2
A : masalah teratasi
teratasi
P : intervensi
 dilanjutkan

Ansietas ( Selasa 06 Observasi : S : pasien mengatakan

D.0080) desember 2022 o Monitor vital sign sudah merasa cemas
Shif malam menghadapi
persalinan
O : pasien tidak tampak
gelisah
Td : 120/80 x/menit
Rr : 20x/menit
N : 86 x/meit A:
masalah belum
teratasi
P : intervensi lanjutkan

Nyeri akut Rabu, 07 desember Observasi :. S: pasien mengatakan

(D.0077) 2022  Memonitor vital sign sdh tidak nyeri lagi
(shif pagi ) O: pasien tidak tampak
meringis
Td :120/80 x/menit
N :86x/menit
Rr : 20x/menit
Skala nyeri : 0
A : masalah teratasi t
 P : intervensi selesai

Ansietas ( Rabu,07 desember Observasi : S : pasien mengatakan

D.0080) 2022 o Monitor vital sign sudah tidak cemas
Shif pagi O : pasien tidak tampak
gelisah
Td : 120/80 x/menit
Rr : 20x/menit
N : 86 x/meit A:
masalah sudah
teratasi
P : intervensi selesai