Kepada Yth.
Direktur Penilaian Kinerja Pengelolaan Limbah B3 dan Limbah Non B3
Di Jalan D.I Panjaitan Kav. 24, Kebon Nanas, Jakarta 13410
Telp&Fax: (021) 85904932, email: pkplb3@menlhk.go.id
a.n PT..,
dan cap perusahaan
<nama pemohon>