Anda di halaman 1dari 1

Kop Surat Perusahaan

Nomor :………………………….. <tempat,tanggal/bln/thn>

Hal : PermohonanRegistrasi Sistem Pelaporan


Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup (SIMPEL)

KepadaYth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

up. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

Kami yang bertandatangandibawahini:


Nama :………………………………………………..
Jabatan :………………………………………………..
Nama Perusahaan :………………………………………………..
AlamatPerusahaan :………………………………………………..
Telp/Fax :………………………………………………..
LokasiKegiatan :………………………………………………..
JenisIndustri :……………………………………………......
Emailperusahaan :………………………………………………..

Bertindakselakupenanggungjawabperusahaan, bersamaini kami mengajukan permohonan


registrasi SIMPEL.

Data pelaksana yang akanmengisi pelaporanadalah:


Nama :………………………………………………………...
Jabatan :…………………………………………………………
Nomor Handphone :…………………………………………………………

Email :…………………………………………………………

Demikiandisampaikanataskerjasamanyadiucapkanterimakasih.

PT…..,dan cap perusahaan

Bermaterai Rp. 10000

<namapemohon>

Anda mungkin juga menyukai