Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK
Jl.Simpang Rumbio Kota Solok
Telp.(0755) 20826 – 20827 Fax : (0755) 20003

Solok, 20 Juli 2018

Nomor : /PNJ-RS/2018
Hal : Permohonan Registrasi Sistem Pelaporan
Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup (SIMPEL)

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
up. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Nama Perusahaan : ………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ………………………………………………..
Telp/Fax : ………………………………………………..
Lokasi Kegiatan : ………………………………………………..
Jenis Industri : ……………………………………………......
Email perusahaan : ………………………………………………..
Bertindak selaku penanggungjawab perusahaan, bersama ini kami mengajukan permohonan
registrasi SIMPEL.

Data pelaksana yang akan mengisi pelaporan adalah:


Nama : ………………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………………
Nomor Handphone : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PT….., dan cap perusahaan

Bermaterai Rp. 6000

<nama pemohon>

Anda mungkin juga menyukai