DPD HIPMIKINDO PROVINSI LAMPUNG

HIMPUNAN PENGUSAHA MIKRO DAN KECIL INDONESIA

SK MENKUMHAM NO. AHU.0023824.AH.01.07.TAHUN 2015 Website : www.hipmikindo.or.id
Alamat Kantor : Jl.Tongkol No.01 RT.06 RW.03 Yosodadi Metro Timur Lampung Indonesia
No.Telp : 0725 7858 197 HP : 0853 6940 2778 Email : hipmikindolampung1@gmail.com

SURAT PENDAFTARAN ANGGOTA HIPMIKINDO

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................................

2. Alamat : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

3. No.KTP : ....................................................................... Umur : ..........................

4. No.Hp : ..............................................................................................................

5. Rencana Bergabung Anggota

DPD
DPC
DPAC
{ X } Conteng rencana yang diminati

Bersama Surat Ini saya selaku Pihak Personal ingin mengajukan diri sebagai Anggota Resmi
HIPMIKINDO Provinsi Lampung.

Adapun syarat bergabung sebagai berikut :

1. Tunduk dan taat kepada ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta
peraturan organisasi HIPMIKINDO Provinsi Lampung
2. Menjaga nama baik HIPMIKINDO
3. Dapat bekerjasama dengan segenap pengurus di semua tingkatan
4. Diwajibkan memiliki Kartu Tanda Anggota (KTA) dan seragam HIPMIKINDO
5. Wajib membayar iuran anggota setiap bulan

Demikian surat ini saya tanda tangani dengan harapan dapat bergabung menjadi anggota resmi
HIPMIKINDO Provinsi Lampung.

............., ......, .........................., 2020

Hormat Kami,

Materai 6000

________________________
Nama Pemohon
*Terlampir KTP dan KK
 DPD HIPMIKINDO PROVINSI LAMPUNG
HIMPUNAN PENGUSAHA MIKRO DAN KECIL INDONESIA
SK MENKUMHAM NO. AHU.0023824.AH.01.07.TAHUN 2015 Website : www.hipmikindo.or.id
Alamat Kantor : Jl.Tongkol No.01 RT.06 RW.03 Yosodadi Metro Timur Lampung Indonesia
No.Telp : 0725 7858 197 HP : 0853 6940 2778 Email : hipmikindolampung1@gmail.com

FORMULIR DATA ANGGOTA

UMK, UKM, & UMKM

1. Wilayah Kerja HIPMIKINDO : DPC ...................................................................................................

: DPAC .................................................................................................
2. Nama Pemilik Usaha : ...........................................................................................................
3. Penanggung Jawab : ...........................................................................................................
4. Jenis Usaha : ...........................................................................................................
5. Produk : ...........................................................................................................
6. Merk : ...........................................................................................................
7. Kapasitas Usaha hari/bulan : ..........................................................................................................
8. Pendapatan perbulan : ...........................................................................................................
9. Mulai Usaha : ...........................................................................................................
10. Jumlah Karyawan : ...........................................................................................................
11. Mesin Produksi yg Digunakan : ...........................................................................................................
12. Alamat Tempat Usaha : ..........................................................................................................
13. Luas Lahan Usaha : ..........................................................................................................
14. Izin yang Dimiliki : ...........................................................................................................
15. No.HP/WA : ...........................................................................................................
16. Keluhan yg Dihadapi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

.............., ..................................2020
Hormat Saya

(.........................................)
* Terlampir
Foto Copy KTP
 DPD HIPMIKINDO PROVINSI LAMPUNG
HIMPUNAN PENGUSAHA MIKRO DAN KECIL INDONESIA
SK MENKUMHAM NO. AHU.0023824.AH.01.07.TAHUN 2015 Website : www.hipmikindo.or.id
Alamat Kantor : Jl.Tongkol No.01 RT.06 RW.03 Yosodadi Metro Timur Lampung Indonesia
No.Telp: 0725 7858 197 HP : 0853 6940 2778 Email : hipmikindolampung1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA BINAAN

UMKM HIPMIKINDO PROVINSI LAMPUNG
BIDANG USAHA ..............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan/Usaha :

Alamat :

NIK :

Dengan ini saya menyatakan :

1. Mentaati peraturan dan tata tertib organisasi HIPMIKINDO (Himpunan Pengusaha Mikro dan Kecil
Indonesia) Provinsi Lampung
2. Menjaga keamanan dan kerukunan masyarakat
3. Menjaga lingkungan hidup sesuai peraturan per undang-undangan dan mereboisasi tanaman serta
tidak boleh merusak lingkungan disekitarnya
4. Melaporkan penggunaan alat-alat usaha sesuai dengan izin usaha mikro
5. Melaporkan pembukuan setiap bulan kepada DPAC HIPMIKINDO di daerah atas kegiatan agar
ketertiban pembukuan dapat terlihat kemajuan dan perkembangan nya sebagai binaan
HIPMIKINDO (Himpunan Pengusaha Mikro dan Kecil Indonesia)
6. Siap diberikan penyuluhan dan berkumpul serta pembinaan kapan saja diundang oleh organisasi
HIPMIKINDO (Himpunan Pengusaha Mikro dan Kecil Indonesia)
7. Melaporkan hal-hal atau kendala yang terjadi di lapangan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
8. Dapat mengikuti dan mentaati peraturan per undang-undangan dalam melakukan kegiatan usaha
sesuai dengan peraturan yang berlaku di pemerintah
9. Tidak mengeluarkan pungutan-pungutan liar yang tidak sesuai dengan undang-undang dan
peraturan pemerintah demi memacu perkembangan usaha UMKM
10. Dapat menyelesaikan persoalan di lapangan secara musyawarah mufakat sesuai dengan instruksi
DPD, DPC, DPAC HIPMIKINDO (Himpunan Pengusaha Mikro dan Kecil Indonesia) Provinsi Lampung.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan pengaruh dari pihak
manapun serta dalam keadaan normal dan siap mempertanggung jawabkan di muka hukum baik pidana
maupun perdata dan dihadapan Allah SWT demi meningkatkan usaha kami.

.............., .............................2020

Materai 6000

( )
 SURAT PERNYATAAN KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan/Usaha :

Alamat :

NIK :

Dengan ini saya menyatakan tidak mampu dan tidak dapat menggunakan fasilitas
internet untuk mendaftarkan diri pada sistem OSS (Online Single Submission) dan
memberikan kuasa kepada Pengurus DPD HIPMIKINDO Provinsi Lampung untuk
mendampingi secara gratis(tanpa dipungut biaya apapun) dalam mengisi syarat-syarat
dan mekanisme pengisian data OSS (Online Single Submission) dengan sebenar-benarnya
sesuai dengan pernyataan saya.

Demikian surat pernyataan kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan benar, secara
sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Dan jika dikemudian hari terjadi kesalahan
dalam pengisian data pada sistem OSS (Online Single Submission) adalah tanggung
jawab saya sendiri dan saya siap dituntut dimuka pengadilan, baik hukum pidana
maupun perdata.

.................., ..........................2020

Materai 6000

( )
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

NIK :

Alamat :

Melalui surat ini menyatakan bahwa saya benar-benar memiliki sebuah usaha berupa
.................................................................................................................................. bernama
“.......................................................................................................” yang beralamatkan di
jalan..............................................................................................................................................
........................................... . Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia di tuntut di
hadapan hukum.

Demikianlah surat pernyataan kepemilikan usaha ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
tanpa paksaan. Sekiranya surat ini dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .......................2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000