Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DIREKTORAT JENDERAL APLIKASI INFORMATIKA


“Menuju Masyarakat Informasi Indonesia”

Jl. Medan Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110 Tel./Fax. 021-3503962 www.kominfo.go.id

FORMULIR PARTISIPASI
PROGRAM SATU JUTA NAMA DOMAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :....................................................................................


No. KTP :....................................................................................
Jabatan :....................................................................................
Instansi/Organisasi/Komunitas/UMKM :....................................................................................
Alamat (Ins./Org./Kom./UMKM) :....................................................................................
HP :....................................................................................
Email :....................................................................................
Menyatakan :

1. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan pemerintah berupa Domain Indonesia (.ID) dan/
atau Hosting;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif yang dibutuhkan;
3. Fasilitasi yang diinginkan:[pilih salah satu]
Domain Domain dan Hosting
4. Mengajukan Domain yang diinginkan sebagai berikut: [pilih salah satu]
.co.id .biz.id .sch.id .or.id .desa.id .ponpes.id .id

5. Nama Domain yang diinginkan: [tulis berdasarkan prioritas]


a. ......................................................... g. ..............................................................
b. ......................................................... h. ..............................................................
c. ......................................................... i. ..............................................................
d. ......................................................... j. ..............................................................
e. ......................................................... k. ..............................................................
6. Menunjuk Fasilitator sebagai berikut :
Nama : .................................................................................................
No. KTP : .................................................................................................
Untuk menyelesaikan administrasi atas Bantuan Pemerintah yang diterima
7. Setelah masa aktif Domain dan Hosting selesai 1 tahun, bersedia melanjutkan perpanjangan
Domain dan Hosting secara mandiri.

........................., ................................... 2017

.......................................

Anda mungkin juga menyukai