Lampiran 3.

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENAATI KETENTUAN BARISTA

KOP SURAT SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENAATI KETENTUAN BANTUAN RISET TALENTA RISET DAN INOVASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP/NIK : ................................................................................................................
NIM : ................................................................................................................
No.HP : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
E-mail : ................................................................................................................
Satuan Kerja Asal : ................................................................................................................
Instansi : ................................................................................................................
Bidang Kepakaran/Kel. Penelitian : ................................................................................................................
Perguruan Tinggi Tempat Studi : ................................................................................................................
Jenjang : ..........................................................................................................
Fakultas : ................................................................................................................
Program Studi : ................................................................................................................
NIM : ................................................................................................................
TMT Kuliah (Bulan/Tahun) : ................................................................................................................
Pembimbing Utama (Promotor) : ................................................................................................................
Pembimbing Pendamping (Co Promotor) : ................................................................................................................
Topik/Judul Proposal : ..........................................................................................................

dengan ini menyatakan bersedia memenuhi kewajiban dan tanggung jawab untuk menaati ketentuan dalam
bantuan riset talenta riset dan inovasi seperti:
1. menyelesaikan studi dengan skema Program Bantuan Riset Talenta Riset dan Inovasi secara tepat waktu,
pada program studi yang telah ditetapkan.
2. Menjaga kode etik yang ada didalam lingkungan Badan Riset dan Inovasi Nasional (BRIN)
3. Tidak melakukan plagiarism, baik dalam proses pendidikan mapun dalam luaran kegiatan

Dan apabila di kemudian hari tidak dapat memenuhi kewajiban tersebut, maka akan bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ………………, ……………………………….. 2022

Kepala Satuan Kerja, Nama Pemohon

Meterai 10.000
Ttd Ttd

Nama Nama
NIP. NIP.