Lampiran 3.

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI CO-PROMOTOR

KOP SURAT SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI PEMBIMBING PENDAMPING (CO PROMOTOR)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................................................
NIP : ...............................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................
Bidang Kepakaran : ...............................................................................................................................................
Kelompok Penelitian : ...............................................................................................................................................
Satuan Kerja : ...............................................................................................................................................

merekomendasikan dan menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Pendamping (Co Promotor) bagi :
Nama : ...............................................................................................................................................
NIP/NIK : ...............................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................
Satuan Kerja : ...............................................................................................................................................
Perguruan Tinggi : ...............................................................................................................................................
Program Studi : ...............................................................................................................................................
Judul Proposal Penelitian : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Selama yang bersangkutan melaksanakan program belajar berbasis riset (Degree by Research), sebagai
Pembimbing Pendamping, akan secara aktif:
1. membimbing dan memberikan masukan untuk kelancaran studi agar selesai tepat waktu;
2. melakukan komunikasi dan diskusi dengan Pembimbing Utama (Promotor) atas pelaksanaan kegiatan
penelitian, pengembangan, dan/atau pengkajian peserta program belajar berbasis riset (Degree by Research)
agar sesuai dengan kebutuhan satuan kerja/instansi; serta
3. memastikan keberlangsungan kegiatan penelitian, pengembangan, dan/atau pengkajian peserta program
belajar berbasis riset (Degree by Research) selama program berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ………………, ……………………………….. 2022

Kepala Satuan Kerja, Pembimbing Pendamping

Meterai 10.000
Ttd Ttd

Nama Nama
NIP. NIP.