Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas
Gardujaya : Gardujaya :
Pada Tanggal ............................. telah diperiksa Kesehatan badannya, Pada Tanggal ............................. telah diperiksa Kesehatan badannya,
ternyata tidak terganggu . ternyata tidak terganggu .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
Keterangan : Keterangan :
- Tensi Darah : ........... mm Hg - Tensi Darah : ........... mm Hg
- Tinggi Badan : ........... Cm - Tinggi Badan : ........... Cm
- Berat Badan : ........... Kg - Berat Badan : ........... Kg