Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan 46255 Jl. Ciamis Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan 46255
Email: pkmgardujaya@gmail.com Email: pkmgardujaya@gmail.com
KodePos 46255 KodePos 46255

SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 440/ / PKM 2017 Nomor : 440/ / PKM 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas
Gardujaya : Gardujaya :

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


Umur : .......................................................... Umur : ..........................................................
Jenis Kelamin : .......................................................... Jenis Kelamin : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................

Pada Tanggal ............................. telah diperiksa Kesehatan badannya, Pada Tanggal ............................. telah diperiksa Kesehatan badannya,
ternyata tidak terganggu . ternyata tidak terganggu .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Keterangan : Keterangan :
- Tensi Darah : ........... mm Hg - Tensi Darah : ........... mm Hg
- Tinggi Badan : ........... Cm - Tinggi Badan : ........... Cm
- Berat Badan : ........... Kg - Berat Badan : ........... Kg

Gardujaya, ............................ 2017 Gardujaya, ............................ 2017


Pemeriksa, Pemeriksa,

dr. NANDANG PERMANASATI dr. NANDANG PERMANASATI


NIP. 19820925 201412 1 001 NIP. 19820925 201412 1 001

Anda mungkin juga menyukai