agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jl.Tipar Cakung 005/09 Cakung Barat
Jakarta Timur
Jakarta,
2016
Nama
: .......................................................
Tek. Darah
mmHg
Gol. Darah
: /
: ..
..
.
Jenis Kelamin:
.
Umur
: ................ Tahun
Alamat
: .......................................................
..
Pekerjaan
: .......................................................
..
BB / TB : Kg/cm
Tek. Darah
: /
mmHg
Gol. Darah
:
Telah dilakukan pemeriksaan Fisik dan
dinyatakan
SEHAT / SAKIT pada saat dilakukan
pemeriksaan.
Surat ini di buat untuk keperluan :
..
Jakarta,
2016
( ........................... )
.
Jenis Kelamin:
.
Umur
: ................ Tahun
Alamat
: .......................................................
..
Pekerjaan
: .......................................................
..
BB / TB : Kg/cm
Nama
: .......................................................
.
Jenis Kelamin:
.
Umur
: ................ Tahun
Alamat
: .......................................................
..
Pekerjaan
: .......................................................
..
BB / TB : Kg/cm
Tek. Darah
mmHg
Gol. Darah
: /
: .
..
Jakarta,
2016
( ........................... )