Anda di halaman 1dari 2

Demikian surat keterangan ini dibuat

agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jl.Tipar Cakung 005/09 Cakung Barat
Jakarta Timur

Jakarta,
2016

SURAT KETERANGAN SEHAT


Dengan ini menyatakan bahwa :
( ........................... )

Nama
: .......................................................

Tek. Darah
mmHg
Gol. Darah

: /
: ..

Telah dilakukan pemeriksaan Fisik dan


dinyatakan
SEHAT / SAKIT pada saat dilakukan
pemeriksaan.
Surat ini di buat untuk keperluan :

..

.
Jenis Kelamin:
.
Umur
: ................ Tahun
Alamat
: .......................................................
..
Pekerjaan
: .......................................................
..
BB / TB : Kg/cm
Tek. Darah
: /
mmHg
Gol. Darah
:
Telah dilakukan pemeriksaan Fisik dan
dinyatakan
SEHAT / SAKIT pada saat dilakukan
pemeriksaan.
Surat ini di buat untuk keperluan :

..

Demikian surat keterangan ini dibuat


agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jl.Tipar Cakung 005/09 Cakung Barat
Jakarta Timur

SURAT KETERANGAN SEHAT

Jakarta,
2016

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
: .......................................................

( ........................... )

.
Jenis Kelamin:
.
Umur
: ................ Tahun
Alamat
: .......................................................
..
Pekerjaan
: .......................................................
..
BB / TB : Kg/cm

Jl.Tipar Cakung 005/09 Cakung Barat


Jakarta Timur

SURAT KETERANGAN SEHAT


Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama
: .......................................................
.
Jenis Kelamin:
.
Umur
: ................ Tahun
Alamat
: .......................................................
..
Pekerjaan
: .......................................................
..
BB / TB : Kg/cm

Tek. Darah
mmHg
Gol. Darah

: /
: .

Telah dilakukan pemeriksaan Fisik dan


dinyatakan
SEHAT / SAKIT pada saat dilakukan
pemeriksaan.
Surat ini di buat untuk keperluan :

..

Demikian surat keterangan ini dibuat


agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
2016

( ........................... )

Anda mungkin juga menyukai