% Dari 2.
4 Surat keterangan kecelakaan dari kepolisian,
AM KKM merupakan program asuransi mikro dari BRI Life
yang memberikan perlindungan kecelakaan & meninggal
dunia. Dengan manfaat:
Nomor Kepesertaan : T20100459204
Nama Peserta :
I GUSTI KOMANG NGURAH NADI
Nama Pasangan* : Kecelakaan
Santunan Meninggal Dunia Akibat Sakit
Premi : Rp. 2.500.000
Rp. 50.000,-
Tanggal Mulai Asuransi : 24 Oktober 2020
Tanggal Akhir Asuransi : 23 Oktober 2021
KETENTUAN BUKTI KEPESERTAAN ASURANSI MIKRO
KECELAKAAN, KESEHATAN DAN MENINGGAL DUNIA (AM KKM)
PASAL 1
PREMI
1. Pembayaran premi secara sekaligus sesuai jenis produk
dan tercantum pada produk yang ditawarkan dan
perlindungan asuransi akan diakui secara otomatis setelah
transaksi pembelian AMKKM.
PASAL 2
KEPESERTAAN
1. Asuransi ini berlaku bagi Nasabah Kupedes Sesuai
dengan usia masuk Kredit KUPEDES.
2. Pasangan peserta adalah Suami atau Istri dari Peserta
Asuransi.
PASAL 3
MASA ASURANSI
Masa asuransi AM KKM berlaku selama 365 (tiga ratus
enam puluh lima) hari sesuai Ikhtisar Kepesertaan di atas.
PASAL 4
JENIS SANTUNAN
1. Santunan Harian Rawat Inap di Rumah Sakit
Santunan harian rawat inap di Rumah Sakit yang diberikan
berdasarkan lama perawatan di rumah sakit, sebesar
santunan harian rawat inap dikalikan dengan jumlah harian
rawat inap maksimum sesuai dengan manfaat santunan
yang tercantum dalam Bukti Kepesertaan (maksimum 90
hari / tahun).
2. Santunan Biaya Operasi / Pembedahan
Santunan penggantian biaya operasi di Rumah Sakit yang
diberikan karena menderita penyakit atau mengalami
kecelakaan yang diperlukan tindakan operasi (pembedahan),
maka BRI Life akan membayarkan sesuai kuitansi dengan
biaya maksimum sesuai dengan manfaat santunan yang
tercantum dalam Bukti Kepesertaan.
3. Santunan Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan
Apabila selama masa berlakunya Bukti Kepesertaan ini
Peserta Asuransi mengalami Kecelakaan yang menimbulkan
Cedera Tubuh dan menyebabkan Peserta Asuransi
meninggal, maka BRI Life akan membayarkan Santunan
Risiko Jenis Kehilangan Fungsi
Santunan
Kehilangan fungsi untuk selamanya atas: Kedua
tangan, atau kedua kaki, atau kedua mata, atau
satu tangan dan satu kaki, atau satu tangan dan
satu mata, atau satu kaki dan satu mata, sebagai
akibat kecelakaan. Atau:
Lengan kanan mulai bahu atau lengan kiri
mulai bahu
Tangan kanan mulai dari siku atau tangan kiri
mulai dari siku
Jenis Santunan Jumlah Santunan
Santunan Meninggal Dunia Akibat Rp. 19.500.000
Tangan kanan mulai dari pergelangan
Tangan kiri mulai dari pergelangan
(Meninggal Dunia Biasa)
Penglihatan sebelah mata
Santunan Harian Rawat Inap Rumah Rp. 100.000 ,- per hari Maksimum 90 Cacat
Sakit hari dalam satu tahun Tetap Pendengaran dua belah telinga
Santunan Cacat Tetap Total dan Total atau Pendengaran sebelah telinga
Maksimum Rp. 5.000.000 Cacat
Sebagian Akibat Kecelakaan Satu kaki
Tetap
Penggantian Biaya Operasi/ Maksimum Rp. 2.500.000 per tahun Sebagian Jari jempol kanan atau jari jempol kiri
Pembedahan
Jari telunjuk kanan atau jari telunjuk kiri
*Jika Status Pendaftaran adalah Pasangan
Jari kelingking kanan atau jari kelingking kiri
Jari tengah atau jari manis kanan
Jari tengah atau jari manis kiri
Salah satu jari kaki
Luka bakar stadium 3 (70% dari badan)
Meninggal karena kecelakaan kepada Penerima Manfaat
Kehilangan kemampuan bicara (bisu)
dan Asuransi berakhir. Retak tulang kaki / tempurung lutut
4. Santunan Meninggal Dunia Akibat Sakit (Meninggal Pemotongan kaki atau pemendekkan > 5 cm
Gangguan kejiwaan tetap yang tidak dapat
Dunia Biasa) disembuhkan
Apabila selama masa berlakunya Bukti Kepesertaan ini
PASAL 5
Peserta Asuransi mengalami sakit dan menyebabkan
PENERIMA MANFAAT ASURANSI
Peserta Asuransi meninggal, maka BRI Life akan
1. Santunan meninggal karena kecelakaan atau akibat sakit
membayarkan Santunan Meninggal karena sakit kepada
akan dibayarkan kepada Penerima Manfaat berdasarkan
Penerima Manfaat dan Asuransi berakhir.
hubungan keluarga dengan Peserta Asuransi yang
5. Santunan Cacat Tetap Total dan Sebagian Akibat
dibuktikan
Kecelakaan
2. Apabila pengaju dilakukan oleh orang lain bukan (Peserta
Apabila selama masa berlakunya Bukti Kepesertaan ini
Asuransi / Ahli Waris), maka pemohon / pengaju klaim
Peserta Asuransi menderita kehilangan atau tidak berfungsi
harus menyertakan fotocopy KTP Pemohon dan surat
secara permanen anggota badan yang mengakibatkan
kuasa dari Peserta asuransi atau Ahli Waris.
Peserta Asuransi mengalami cacat tetap total dan sebagian
maka BRI Life akan membayarkan Santunan sesuai dengan PASAL 6
santunan cacat tetap total dan sebagian yang ditetapkan DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM
dalam tabel di samping ini. 1. Klaim Santunan Harian Rawat Inap di Rumah Sakit
mengisi form klaim, dan dilampirkan dokumen sebagai
berikut:
1.1 Kuitansi asli/copy yang dilegalisir dari Rumah
Sakit / Klinik / Puskesmas dalam hal peserta
Asuransi menjalani
1.2 Bukti Kepesertaan Asuransi dan Identitas
(KTP) Peserta Asuransi (copy);
1.3 Surat keterangan diagnosa dari dokter yang
merawat (Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas);
1.4 Surat keterangan kecelakaan dari kepolisian
(jika perawatan akibat kecelakaan).
2. Klaim Santunan Biaya Rumah Operasi/ Pembedahan
mengisi form klaim, dan dilampirkan dokumen sebagai
berikut:
2.1 Kuitansi dan rincian biaya asli dari Rumah
Sakit / Klinik / Puskesmas;
2.2 Bukti Kepesertaan Asuransi dan Identitas
(KTP) Peserta Asuransi (copy);
2.3 Surat keterangan diagnosa dari dokter yang
merawat (Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas).
Nilai
jika perawatan akibat kecelakaan.
3. Klaim Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan mengisi
100%
form klaim, dan dilampirkan dokumen sebagai berikut:
3.1 Bukti Kepesertaan Asuransi (asli) dan Identitas
100%
(KTP) Peserta Asuransi dan Penerima Manfaat
100%
(copy);
3.2 Asli Surat Keterangan Kematian dari
75%
Kelurahan atau Rumah Sakit atau kepolisian untuk
50%
meninggal karena kecelakaan lalu lintas atau
50%
75% kronologis kecelakaan (untuk meninggal karena
40%
kecelakaan tunggal);
100%
3.3 Fotocopy Kartu Keluarga Peserta Asuransi
20%
20% atau Surat Keterangan Ahli Waris yang
20% dikeluarkan oleh pihak yang berwenang;
20%
20%
20% 4. Klaim Meninggal Dunia Akibat Sakit (Meninggal Dunia
100%
Biasa) mengisi form klaim, dan dilampirkan dokumen
50%
20% sebagai berikut:
20%
4.1 Bukti Kepesertaan Asuransi (asli) dan Identitas
100%
(KTP) Peserta Asuransi dan Penerima Manfaat
(copy);
4.2 Asli Surat Keterangan Kematian dari
Kelurahan atau Rumah Sakit;
4.3 Surat keterangan diagnosa dari dokter yang
merawat (Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas);
4.4 Fotocopy Kartu Keluarga Peserta Asuransi
atau Surat Keterangan Ahli Waris yang
dikeluarkan oleh pihak yang berwenang.
5. Klaim Cacat Tetap Total dan Sebagian Akibat
Kecelakaan mengisi form klaim, dan dilampirkan dokumen
sebagai berikut:
5.1 Bukti Kepesertaan Asuransi (asli) dan Identitas
(KTP) Peserta Asuransi dan Penerima Manfaat
(copy);
5.2 Surat keterangan diagnosa dari dokter yang
merawat (Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas);
5.3 Asli Surat Keterangan Kecelakaan dari
kepolisian;
6. Jika Bukti Kepesertaan Asuransi hilang, maka wajib
melampirkan surat pernyataan kehilangan dari Peserta
Asuransi Penerima Manfaat.
PASAL 7
SYARAT-SYARAT KHUSUS
1. Masing-masing Peserta Asuransi dapat mengikuti
program Asuransi Mikro Perisai Masa Depan Plus adalah 3
(tiga) Kepesertaan.
2. Permohonan Klaim selama masa asuransi maksimal 90
(sembilan puluh) hari sejak risiko terjadi, kecuali Santunan
Harian Rawat Inap selambat-lambatnya 60 (enam puluh)
hari sejak selesai perawatan. Apabila pengajuan klaim
melebihi batas waktu yang telah ditentukan maka BRI Life
tidak berkewajiban membayarkan santunan asuransi
 PASAL 8
PENGECUALIAN
1. Kematian akibat tindakan bunuh diri
2. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh
pihak yang berkepentingan atas Bukti Kepesertaan
3. Tindak kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung
4. Rawat inap & biaya operasi akibat kehamilan atau
melahirkan
5. Bedah kosmetik untuk mempercantik diri kecuali karena
kecelakaan
6. Terjadi perang yang dideklarasikan oleh pemerintah
Republik Indonesia
7. Penyakit yang disebabkan oleh virus HIV/AIDS
PASAL 9
PEMBAYARAN KLAIM
sebelumnya. Dan jika dalam waktu 14 (empat belas) hari
tidak ada tanggapan dari peserta asuransi maka Peserta
Asuransi menyetujui segala bentuk perubahan tersebut.
2. Apabila peserta tidak menyetujui perubahan yang
disampaikan oleh BRI Life maka Peserta Asuransi
mendapatkan manfaat sesuai ketentuan yang berlaku
dibukti kepesertaan sebelumnya hingga masa
kepesertaan berakhir.
3. Segala perubahan dikemudian hari atas dasar persetujuan
BRI Life dan peserta asuransi akan dituangkan dalam
bentuk addendum bukti kepesertaan yang merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari bukti
kepesertaan ini.
4. Bukti Kepesertaan ini telah disesuaikan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan termasuk peraturan
Otoritas Jasa Keuangan.

1. BRI Life wajib melakukan pembayaran klaim dalam waktu 5. Apabila diketahui adanya perbuatan penipuan yang
14 (empat belas) hari kerja sejak dokumen pengajuan dilakukan oleh Peserta Asuransi, maka BRI Life tidak
klaim diterima lengkap dan benar oleh BRI Life. berkewajiban utuk membayarkan manfaat apapun.
2. Pembayaran Klaim ditransfer langsung ke rekening
CATATAN PENTING UNTUK DIPERHATIKAN
peserta / penerima manfaat.
AM KKM adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT.
PASAL 10 Asuransi BRI Life. Produk ini bukan merupakan produk dari
KEPESERTAAN BERAKHIR PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, tidak
1. Masa Asuransi berakhir; mengandung kewajiban apapun dan tidak dijamin oleh PT.
2. Peserta Asuransi Meninggal; Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, serta tidak termasuk
3. Terdapat pemalsuan / ketidakbenaran dalam data atau dalam program penjaminan Pemerintah Republik Indonesia.
keterangan lain yang dibuat oleh Peserta Asuransi dalam PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, tidak bertanggung
rangka kepesertaan Asuransi ini; jawab atas kepesertaan asuransi yang diterbitkan oleh PT.
4. Adanya suatu keputusan dari Pemerintah Indonesia Asuransi BRI Life sehubungan dengan produk AM KKM. PT.
bahwa kelanjutan Bukti Kepesertaan ini melanggar atau Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, bukan agen PT.
menempatkan BRI Life dalam pelanggaran undang- Asuransi BRI Life maupun broker dari nasabah PT. Bank
undang apapun; Rakyat Indonesia (Persero) Tbk,. PT. Asuransi BRI Life
5. Peserta Asuransi mencapai usia 60 (enam puluh) tahun adalah perusahaan asuransi yang terdaftar dan diawasi oleh
dalam jangka waktu Asuransi atau menempatkan BRI Life Otoritas Jasa Keuangan.
dalam pelanggaran undang-undang apapun;
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Semua masalah atau perselisihan yang timbul dari
Kepesertaan ini atau pelaksanaannya akan terlebih dahulu
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat dalam
waktu 40 (empat puluh) hari kerja sejak dinyatakan timbul
perselisihan oleh salah satu pihak
2. Apabila cara musyawarah tidak dapat menyelesaikan
masalah atau perselisihan tersebut, maka akan
diselesaikan melalui salah satu dari Badan Mediasi
Asuransi Indonesia atau Lembaga Alternatif Penyelesaian
Sengketa yang dimuat dalam daftar LAPS yang ditetapkan
oleh Otoritas Jasa Keuangan
PASAL 12
KETENTUAN LAINNYA
1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam bukti kepesertaan
ini dan atau kemungkinan adanya perubahan atas bukti
kepesertaan akan diinformasikan secara tertulis kepada
Peserta Asuransi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari