SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
TPS :
Alamat Lengkap :
Berdasarkan hasil Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil Non Reaktif.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Pemeriksa
……………………………..
NIP/NRPTT……………..