Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
TPS :
Alamat Lengkap :

Berdasarkan hasil Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil Non Reaktif.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di, …………………


Pada tanggal : Juli 2020

Dokter Pemeriksa

……………………………..
NIP/NRPTT……………..

Anda mungkin juga menyukai