Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMIANG LAYANG
KECAMATAN DUSUN TIMUR
Alamat : Jln. Manunggal No.33 Telp. (0526) 2091146

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812/ /ADM/UPTD PKM-TL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini memberikan Surat Keterangan kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan Berdasarkan Hasil Swab Nasofaring & orofaring di Laboratorium
Mikrobiologi Klinik RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya tanggal 22-12-2020 (PCR Covid-19)
yang bersangkutan dinyatakan POSITIF COVID-19.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamiang Layang, 23 Desember 2020


Dokter yang memeriksa,

...............................
NIP. .....................

Anda mungkin juga menyukai