SURAT KETERANGAN

Nomor : 2190/TU-2/PKM-Bereng/002/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : SELPINA MANDASARI EKA ASI
NIK/NIP : 6211045112910001
Tempat/ Tanggal Lahir : Ramang, 11-12-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya
Alamat Lengkap : Jl. Temanggung Tilung XXII RT/RW. 002/0008

Telah dilakukan permeriksaan untuk keperluan:

MELAKUKAN PERJALANAN DARI KABUPATEN PULANG PISAU KE LABOAN BAJO
dengan hasil sebagai berikut:
Anamnesa : Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Sakit Tenggorokan ( - )
Keluhan Lainnya: Tidak Ada / Ada, sebutkan …………………….
…..……………………………………………….
Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 80 x/ Menit
Suhu Tubuh : 36,6 °C
Respirasi : 20 x/ Menit

Surat keterangan ini berlaku SATU HARI, yaitu saat tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bereng
Pada Tanggal : 27 Oktober 2020
Dokter Pemeriksa : dr. Angga Richardo

TANDA TANGAN
DOKTER PEMERIKSA

dr. ANGGA RICHARDO

NIP. 19860505 201705 1 001
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 904/TU-2/PKM-Bereng/002/V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ERLANGGA RISAMBAR ORIZATIVAN, Sp.,MP
NIK/NIP : 19850306 201001 1 011
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarbaru, 06-03-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Lengkap : Jl. Abel Gawei Blok F No. 09 Pulang Pisau

Telah dilakukan permeriksaan untuk keperluan:

MELAKUKAN PERJALANAN DARI KABUPATEN PULANG PISAU KE PALANGKA RAYA

dengan hasil sebagai berikut:

Anamnesa : Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Sakit Tenggorokan ( - )
Keluhan Lainnya: Tidak Ada / Ada, sebutkan …………………….
…..……………………………………………….
Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/ Menit
Suhu Tubuh : 36,7 °C
Respirasi : 22 x/ Menit

Surat keterangan ini berlaku SATU HARI, yaitu saat tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bereng
Pada Tanggal :
Dokter Pemeriksa : dr. Angga Richardo

TANDA TANGAN
DOKTER PEMERIKSA

dr. ANGGA RICHARDO

NIP. 19860505 201705 1 001
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 902/TU-2/PKM-Bereng/002/V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : VIALINANDE FABIOLA
NIK/NIP : 6211057112800003
Tempat/ Tanggal Lahir : Palangka Raya, 31-12-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pendeta
Alamat Lengkap : Jl. Pemda No. 130

Telah dilakukan permeriksaan untuk keperluan:

MELAKUKAN PERJALANAN DARI KABUPATEN PULANG PISAU KE PALANGKA RAYA
dengan hasil sebagai berikut:
Anamnesa : Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Sakit Tenggorokan ( - )
Keluhan Lainnya: Tidak Ada / Ada, sebutkan …………………….
…..……………………………………………….
Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/ Menit
Suhu Tubuh : 36,4 °C
Respirasi : 20 x/ Menit

Surat keterangan ini berlaku SATU HARI, yaitu saat tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bereng
Pada Tanggal :
Dokter Pemeriksa : dr. Angga Richardo

TANDA TANGAN
DOKTER PEMERIKSA

dr. ANGGA RICHARDO

NIP. 19860505 201705 1 001
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 901/TU-2/PKM-Bereng/002/V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ORLIE EMANUEL
NIK/NIP : -
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19-11-2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Lengkap : Jln. Pemda No. 136

Telah dilakukan permeriksaan untuk keperluan:

MELAKUKAN PERJALANAN DARI KABUPATEN PULANG PISAU KE PALANGKA RAYA
dengan hasil sebagai berikut:
Anamnesa : Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Sakit Tenggorokan ( - )
Keluhan Lainnya: Tidak Ada / Ada, sebutkan …………………….
…..……………………………………………….
Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 80 x/ Menit
Suhu Tubuh : 36,4 °C
Respirasi : 20 x/ Menit

Surat keterangan ini berlaku SATU HARI, yaitu saat tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bereng
Pada Tanggal :
Dokter Pemeriksa : dr. Angga Richardo

TANDA TANGAN
DOKTER PEMERIKSA

dr. ANGGA RICHARDO

NIP. 19860505 201705 1 001
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 848/TU-2/PKM-Bereng/002/V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : dr. ANGGA RICHARDO
NIK/NIP : 19860505 201705 1 001
Tempat/ Tanggal Lahir : Palangka Raya, 05-05-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS Puskesmas Bereng
Alamat Lengkap : Jln. Tajahan Antang RT.04 (Komp. Perumahan Dinas Puskesmas
Bereng) Kel. Bereng Kec. Kahayan Hilir

Telah dilakukan permeriksaan Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil Non Reaktif untuk
keperluan:
MELAKUKAN PERJALANAN DARI KABUPATEN PULANG PISAU KE PALANGKA RAYA
dengan hasil sebagai berikut:
Anamnesa : Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Sakit Tenggorokan ( - )
Keluhan Lainnya: Tidak Ada / Ada, sebutkan …………………….
…..……………………………………………….
Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 80 x/ Menit
Suhu Tubuh : 36,6 °C
Respirasi : 24 x/ Menit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bereng
Pada Tanggal : 27 Mei 2020
Dokter Pemeriksa : dr. Vebilia Ayudita Prianto

TANDA TANGAN
DOKTER PEMERIKSA

dr. VEBILIA AYUDITA PRIANTO

NIP. 19931218 201903 2 020
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 2162/TU-2/PKM-Bereng/002/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RAKHMADI NOR
NIK/NIP : 19841106 200604 1 006
Tempat/ Tanggal Lahir : Palangka Raya, 06-11-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Lengkap : Jln. Darung Bawan RT.001 Kel. Pulang Pisau Kec. Kahayan Hilir
Kab. Pulang Pisau

Telah dilakukan permeriksaan Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil Non Reaktif untuk
keperluan:
MENGIKUTI PERTEMUAN DI PALANGKA RAYA
dengan hasil sebagai berikut:
Anamnesa : Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Sakit Tenggorokan ( - )
Keluhan Lainnya: Tidak Ada / Ada, sebutkan …………………….
…..……………………………………………….
Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 80 x/ Menit
Suhu Tubuh : 36,1 °C
Respirasi : 20 x/ Menit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bereng
Pada Tanggal : 22 Oktober 2020
Dokter Pemeriksa : dr. Angga Richardo

TANDA TANGAN
DOKTER PEMERIKSA

dr. ANGGA RICHARDO

NIP. 19860505 201705 1 001