SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS) KESEHATAN

NO.SURAT JAMINAN : ………../SJP/……../2022

PUSKESMAS : LAANTULA JAYA

DIBERIKAN KEPADA

NAMA :

UMUR :

NO.TELFON PASIEN/PESERTA :

JENIS KEPESERTAAN : PBI/NON PBI

NO.KARTU PESERTA :

JENIS PELAYANAN : RITP / PERSALINAN / AMBULANCE

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL :

Mengetahui PEMBERI JAMINAN

Plt. KEPALA UPT Puskesmas Laantula Jaya

SITI RAHMI NABITO. SKM SUTRISNO,S.Kep

Nip. 19750129 199303 2 001 NIP.19750508 199603 1 003
NOMOR MEDICAL RECORD :

TANGGAL MASUK PUSKESMAS :

TANGGAL KELUAR PUSKESMAS :

DIAGNOSA :

KEADAAN KELUAR :

JUMLAH HARI DIRAWAT :

TARIF PER HARI : Rp. 180.000

TOTAL TARIF :

MENGETAHUI PENERIMA PELAYANAN

DOKTER YANG MERAWAT

dr. Angriana HI. Himran -------------------------------------

 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Angriana HI. Himran

Jabatan :

Nip :

Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Keluhan :

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas,untuk mendapatkan pelayanan RITP/Persalinan/Ambulance.

Laantula Jaya,………………………….2022

DOKTER YANG MERAWAT

dr. Angriana HI. Himran

 RESUME MEDIS
TB:
BB:
Lingkar Perut:
TANDA TANGAN
TANGGAL KONDISI/KELUHAN PELAYANAN DAN TERAPI YANG DIBERIKAN
PASIEN DOKTER PASIEN
Pemeriksaan fisik
……………….. TTV:
Pukul Tekanan Darah:
Nadi :
………………. Respirasi :
Suhu :

S:

O:

A:

P:

Laantula Jaya,…………………………..2022

DKTER YANG MERAWAT

dr. Angriana HI. Himran