PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMAT
Jl. Kesehatan, Ohoi Rumaat, Kec. Kei Kecil Timur, Hp: 085216943005
Fb: Puskesmas Rumaat, Email: puskesmasrumaat@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /PKM.R/ /2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Andhika Norris Frabes
Nomor SIPD : 503/068/SIPD/XI/2021
Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : mmHg
Frekwensi Nadi : x/menit
Frekwensi Pernapasan : x/menit
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg

Dinyatakan bahwa yang bersangkutan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat sebenar –benarnya dan dipergunakan untuk urusan
seperlunya.

Rumaat, 2023
Yang Menerangkan,

dr. Andhika Norris Frabes

SIPD. 503/068/SIPD/XI/2021
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMAT
Jl. Kesehatan, Ohoi Rumaat, Kec. Kei Kecil Timur, Hp: 085216943005
Fb: Puskesmas Rumaat, Email: puskesmasrumaat@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /PKM.R/ /2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Andhika Norris Frabes
Nomor SIPD :
Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : mmHg
Frekwensi Nadi : x/menit
Frekwensi Pernapasan : x/menit
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg

Dinyatakan bahwa yang bersangkutan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat sebenar –benarnya dan dipergunakan untuk urusan
seperlunya.

Rumaat, ……………… 2023

Yang Menerangkan,

dr. Andhika Norris Frabes

 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN RUMAAT
Jln. Hari Martono. Ohoi Rumaat, Kecamatan Kei Kecil Timur

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :812/ /PKM.R/ 2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Simon P. Ririassa
SIP : 446/068/SIP.dr/II/2018
Jabatan : Dokter Puskesmas Rumaat

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :………………………………………….
Tempat/TanggalLahir : …………………………………………
Alamat :………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : mmHg
Frekuensi Nadi : x/menit
Frekuensi Pernapasan : x/menit
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg

Dinyatakan bahwa yang bersangkutan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk urusan
seperlunya.

Rumaat,.................2018
Yang Menerangkan