PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN RUMBIA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Rumbia menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dengan teliti ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT /
TIDAK SEHAT.
Untuk Keperluan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Lameroro
Pada Tanggal :
Dokter Pemeriksa

dr. RINI A. POWATU

NIP. 19820122200903 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN RUMBIA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :445 / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Rumbia menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dengan teliti ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT /
TIDAK SEHAT.
Untuk Keperluan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Lameroro
Pada Tanggal :
Dokter Pemeriksa

dr. RINI A. POWATU

NIP. 19820122200903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN RUMBIA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor ;445 / / / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Rumbia menerangkan bahwa :
Nama ; SYAHRIR THALHA, SE
Tempat /Tanggal Lahir : RAHA/30 NOVEMBER 1965
Agama : ISLAM
Keperluan : KELENGKAPAN PENGURUSAN SIM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tinggi Badan : 177 cm
Berat Badan : 65
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Golongan Darah :
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dengan teliti ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT.
Demikian Surat Ketranganini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Kasipute
Pada Tanggal :

Dokter Pemeriksa

( dr. RINI A. POWATU

NIP. 19820122200903 2 006