SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445/13/RSUD-PTK/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak, menerangkan bahwa :

Nama : RAGIL SUPRIYADI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 20 Tahun

Pekerjaan : MAHASISWA

Alamat : Jl. TABRANI AHMAD, GANG SETARA

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan di atas dalam keadaan sehat
dan tidak sedang mengidap suatu penyakit.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pontianak, 28 November 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Aditya Pradhana.

NIP. 19861210 201501 1001
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : / /Yanmed/RSUD-PTK/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Aditya Pradhana.

mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : fakhrur ridho

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 27-01-1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Parit tengah, gg Sanubari 3, pontinak
Keperluan : persyaratan pendataran Bulog

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini dalam
keadaan baik dan sehat.

Pontianak, 24 Maret 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. Aditya Pradhana.

NIP. 19861210 201501 1001
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : / /Yanmed/RSUD-PTK/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Josepb Nugroho HS, mengingat
sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Keperluan :

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini dalam
keadaan baik dan sehat.

.
Pontianak, November 2016
Dokter Pemeriksa,

dr. Josepb Nugroho Halomoan Simarmata

NIP. 19890311 201501 1001
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445/23/Yanmed/RSUD-PTK/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Debbie Yournita, mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : Arini Dwi Hartanti

Jenis Kelamin : Permpuan
Tempat, Tanggal Lahir : Sintang,2 Januari 1990
Agama : Islam
Alamat : Jl. Komyos Sudarso Gg. Tebu 1 Jalur B No.7
Golongan Darah :A
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mt
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 67 46Kg
Keperluan : Untuk Persyaratan Membuat SIM

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini dalam keadaan
sehat.

Pontianak, 5 Februari

2016

Dokter Pemeriksa,

dr. Debbie Yournita

NIP. 19861223 201501 2 001
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445/224/Yanmed/RSUD-PTK/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Debbie Yournita, mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : Nailal Muflihah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Padang,30 Maret 1082
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jl. Ya’m Sabran No. 72 Perumnas II Pontianak
Golongan Darah :A
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 X / Menit
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 75 Kg
Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan STRA

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini dalam keadaan
sehat.

Pontianak, 5 Fubruari 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. Debbie Yournita

NIP. 19861223 201501 2 001
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 445/199/Yanmed/RSUD-PTK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. I Ketut Sujana,SpPD, mengingat

sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Ir. H. Uray Indra Mulya, MM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Nanga Pinoh, 29 Maret 1961
Agama : Islam
Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim Gg. Abotil No. 2
Golongan Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 X / Menit
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 72 Kg
Keperluan : Untuk Persyaratan Melamar Sekretaris Daerah Kota
Pontianak.

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini dalam keadaan
sehat.

Pontianak, 16 September 2015

Dokter Pemeriksa,

dr. I Ketut Sujana,Sp,PD

NIP. 19680508 20003 1 007
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :
 Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Susy Melanie, mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : USMANDI S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Nobal, 27 Pebruari 1966

Agama : Islam

Alamat : Jl. MT Haryono No 4. RT 017 / RW 007

Kelurahan Kapuas Kanan Hulu, Kabupaten Sintang

Golongan Darah :A

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 X / Menit

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 70 Kg

Keperluan : Persyaratan Dewan Perwakilan Daerah RI.

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 1 April 2013

Dokter,

Susy Melanie
NIP. 19840612 200902 2 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/02/Yanmed/RSUD-PTK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Purwitasari,AP mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : drg. Yulida Tayyiba

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 18 Mei 1981

Agama : Islam

Alamat : Jl. HRA Rahman, Gg. Sentosa Pontianak

Golongan Darah :A

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 X / Menit

Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 46 Kg

Keperluan : Persyaratan untuk mengikuti Program Bantuan

Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Kemenkes RI

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 14 Januari 2015

Dokter,

dr. Nihayatus Solikhah

NIP. 19700605 200112 2 002
 Pontianak, 2 April 2013

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Pontianak
Hal : Persetujuan Permohonan c/q. Kepala BKD Kota Pontianak
Kembali Ke Jabatan Fungsional Di -
Dokter Gigi an. drg. Selvia PONTIANAK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sidig Handanu Widoyono, M. Kes
NIP : 19660516 199603 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak
Dengan ini menyatakan persetujuan atas permohonan kembali ke Jabatan
Fungsional Dokter Gigi dan melepaskan Jabatan Struktural Kepala Seksi
Penyuluhan dan Pemasaran di Unit kerja RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie Kota Pontianak an. drg. Selvia dan PNS yang bersangkutan
diharapkan dapat menjalankan tugas dan fungsinya sesuai dengan
jabatannya.
Demikian, untuk dapat diproses lebih lanjut dan atas perhatianya terima
kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak

Dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M.Kes

Pembina Tk I / IVb
NIP. 19660516 199603 1 003

SURAT KETERANGAN
NO:
 Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie Kota Pontianak, bersama ini menerangkan bahwa :

Nama : dr.Ansharullah
NIP : 19810117 200902 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Utara

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan melengkapi persyaratan

melanjutkan pendidikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak

Dr. Sidig Handanu Widoyono, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19660516 199603 1 003

SURAT KETERANGAN
NO: 800/ /RSUD-PTK/2013
 Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie Kota Pontianak, bersama ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Ninik Yunita Rahmawatie

NIP : 030235045
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesiologi
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan melengkapi persyaratan
Surat Izin Praktik (SIP). Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pontianak, 13 Mei 2013

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak

Dr. Sidig Handanu Widoyono, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19660516 199603 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/ /YanMed/RSUD-PTK/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Manuel Panjaitan, MPH, Dokter Umum pada
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak, dalam hal ini menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan, telah melakukan terhadap:

Nama : Aldo Junio Pratama

 Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 22 Juni 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Prof. M. Yamin Gg. Swakarya 3 No. 9 Pontianak

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dinyatakan Sehat jasmani, Surat Keterangan
ini dipergunakan sebagai syarat untuk mengikuti Pelatihan Paskibraka Tingkat Provinsi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pontianak, 26 Juli 2013

Dokter Pemeriksa,

Dr. Manuel Panjaitan, MPH

NIP. 19670515 200012 1 003

Catatan :
Tinggi Badan : 176 cm
Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/ /Yan Med/RSUD-PTK/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Emi Hartati, Dokter Umum pada RSUD Sultan
Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan, telah melakukan terhadap:

Nama : Safrayani

Tempat, Tanggal Lahir : Nusapati, 17 Desember 1972

 NIP :-

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Nirbaya Gg.Mentari

dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dinyatakan Sehat jasmani, Surat Keterangan
ini dipergunakan sebagai syarat untuk Calon Legeslatif Kota Pontianak.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pontianak, 8 April 2013

Dokter Pemeriksa,

Dr. Emi Hartati

NIP. 19651007 200604 2 002

Catatan :
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/ /Yan Med/RSUD-PTK/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. I Ketut Sujana, Sp.PD, Dokter Spesialis
Penyakit Dalam pada RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan, telah melakukan
pemeriksaan terhadap:
 Nama : dr. Susy Melanie

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 12 Juni 1984

NIP : 19840612 200902 2 003

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Parit Makmur No. 14 Pontianak

dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dinyatakan Sehat jasmani, Surat Keterangan
ini dipergunakan sebagai syarat untuk Melanjutkan pendidikan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pontianak, 9 April 2013

Dokter Pemeriksa,

Dr. I Ketut Sujana, Sp.PD

NIP. 19680508 200003 1 007

Catatan :
Tinggi Badan : 164 cm

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. I Ketut Sujana, Sp.PD, Dokter
Spesialis Penyakit Dalam pada RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan, telah melakukan pemeriksaan terhadap:

Nama : Ir. Lilia Andriati

Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 24 Desember 1946

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Adi Sucipto No. 299 Pontianak

dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dinyatakan Kurang Sehat (dengan

Diagnose CA Mamae), Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai syarat
mengajukan izin/Cuti untuk merawat orang tua ,atas nama :
 Nama : Dian Sulianti

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 28 Agustus 1975

NIP : 19750828 2000604 2 011

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Adi Sucipto No. 299 Pontianak

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Pontianak, 2014

Dokter Pemeriksa,

Dr. I Ketut Sujana, Sp.PD

NIP. 19680508 200003 1 007

Pontianak, 9 April 2013

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Ketua Komite Medis
Lampiran : 2(dua) berkas RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie
Hal : Pengujian Tenaga Dokter Di -
PONTIANAK

Sehubungan dengan adanya 3 (tiga) orang tenaga Dokter Umum yang

mengajukan lamaran kerja ke RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak, maka bersama ini kami mohon kepada Komite Medis untuk
melaksanakan pengujian terhadap Dokter tersebut (data terlampir).
 Demikian hal ini kami sampaikan. Atas bantuan dan perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Direktur RSUD Sutan Syarif Mohamad Alkadrie

Kota Pontianak,

Dr. Sidig Handanu Widoyono, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19660516 199603 1 003

DAFTAR NAMA WAJIB LP2P TAHUN 2013

SKPD / UNIT KERJA : RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie

GOLONGAN : III a
N NAMA NIP PANGKAT / JABATAN KETERANGAN
O GOLONGA
N
 Pontianak, April 2013

Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie

Kota Pontianak,

Dr. Sidig Handanu Widoyono, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19660516 199603 1 003

DAFTAR NAMA WAJIB LP2P TAHUN 2013

SKPD / UNIT KERJA : RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie

GOLONGAN : III b keatas
NO NAMA NIP PANGKAT / JABATAN KETERANGAN
GOLONGAN
 Pontianak, April 2013

Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie

Kota Pontianak,

Dr. Sidig Handanu Widoyono, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19660516 199603 1 003

SURAT PERNYNATAAN
Nomor : 445/266/RSUD-PTK/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.Sidig Handanu Widoyono, M.Kes
NIP : 19660516 199603 1 003
Jabatan : Direktur RSUD Sultan Sy. Mohamad Alkadrie
Unit Kerja : RSUD Sultan Sy. Mohamad Alkadrie
Kabupaten/Kota : Kota Pontianak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

Nama : dr.Lidya Santalia Siahaan
Tempat/Tgl Lahir : Pontianak, 2 Juli 1985
NIP/NRPTT : 14.1.005465
Status Kepegawaian :-
Unit Kerja :-
Kabupaten/Kota : Kota Pontianak

Kami merekomendasikan untuk mengikuti pendidikan Dokter Spesialis melalui Program

Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI. Selanjutnya yang
bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di RSUD
Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak Provinsi KalimantanBarat.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pontianak, 08 April 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA PONTIANAK, SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK,

Drg. MULTI J.BHATARENDRO, MPPM Dr.SIDIG HANDANU WODOYONO, M.Kes

Pembina Utama Muda Pembina Tk.I
Nip. 19640114 198812 1 002 NIP. 19660516 199603 1 003

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : ZULKARNAEN
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 30 November 1969
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
 d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Jl.Komodor Yos Sudarso Gg.Lamtoro
: Komplek Perum Surya Kencana Kecamatan
Pontianak Barat.
: Nomor telepon :-
: HP : 085245181979

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, … April 2013

Dokter Pemeriksa,
Foto 4X6

( dr.Manuel Panjaitan,MPH)
NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SYARAT PEMERIKSAAN UNTUK calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD

Kabupaten/DPRD Kota :

Persyaratan :

1. Daftar di pendaftaran dengan mengisi bio data lengkap (termasuk nomor yang bisa
dihubungi / HP )
2. Menyerahkan Pas Photo 4X6 diserahkan pada saat mendaftar
3. Kesehatan jasmani yang diperiksa adalah :
a. Vital Sign (lengkap, termasuk TB dan BB)
 b. Laboratorium Darah Rutin
4. Ditanda tangani oleh Dokter Umum ( PNS )
5. Hasil Ditunggu Maximal 3 (tiga) hari kerja dan dapat diambil di ruangan Umum dan
Kepegawaian RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak.

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Bambang Irawan, S.Sos
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Sempayuk, 20 November 1968
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
 d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Jl.Komodor Yos Sudarso
: Kecamatan Pontianak Barat.
: Nomor telepon :-
: HP : 081345612883

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, … April 2013

Dokter Pemeriksa,
Foto 4X6

( dr.Manuel Panjaitan,MPH)
NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Budi Hidayat
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 6 Desember 1965
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Khatolik
 e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Jl.Komodor Yos Sudarso Gg.Duku Baru
: Kecamatan Pontianak Barat.
: Nomor telepon :-
: HP : 08536112765

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 10 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr.Emi Hartati )
NIP. 19651007 200604 2 002

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : SAKPHIN PROKHORUS, S.Th, M.PdK
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Sepegah, 4 Pebruari 1965
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
 d. Agama : Kristen
e. Pekerjaan : Wirasawasta
f. Alamat : Plamo Garden Blok K-6 No 16
: Nomor telepon :-
: HP : 085219738399

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr.Emi Hartati )
NIP. 19651007 200604 2 002

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : SUDIRMAN, SN.MH
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 17 Pebruari 1968
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Swasta
 f. Alamat : Jl.Tebu Gg. Anugrah II
: Kecamatan Pontianak Barat.
: Nomor telepon :-
: HP : 085245516045

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr.Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Bani Amin, S.Pi
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Sanggau, 8 September 1956
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : Komplek PAI Gg. Kecubung L 2
: Kecamatan Sei Kakap
: Nomor telepon :-
: HP : 081352117612

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : RYAFAL AKBAR
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Sintang, 5 Pebruari 1971
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan : SWASTA
f. Alamat : Jl. Ampera Gg. Nuansa Bening 2
: Kecamatan Pontianak Kota
: Nomor telepon :-
: HP : 081345943973

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Kartini, S.Sos
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Seruat, 8 Pebruari 1981
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan :
f. Alamat : Jl. Srikaya No 52 B
: Kecamatan Pontianak Barat
: Nomor telepon :-
: HP : 082148441488

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr.Emi Hartati )
NIP. 19651007 200604 2 002

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Mikael Injek Barayunga
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Anik, 24 Maret 1973
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Kristen
 e. Pekerjaan : swasta
f. Alamat : Gg. Palawija III No 7 Pontianak
: Nomor telepon :-
: HP : 081345256797

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Syarif Muhammad
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 27 Juni 1972
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan :
f. Alamat : Jl.Khatulistiwa Gg. Flora I
: Nomor telepon :-
: HP : 0813521414773

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : ANY TJAHYONO
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 6 Desember 1970
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan : swasta
f. Alamat : Jalan Gusti Situt Machmud
: Kecamatan Pontianak Utara
: Nomor telepon :-
: HP : 085245196187

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr.Emi Hartati )
NIP. 19651007 200604 2 002

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : ERI MAISARAH
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 25 Juli 1968
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan : swasta
f. Alamat : Jalan Apel Gang Sahang No.4
: Kecamatan Pontianak Barat
: Nomor telepon :-
: HP : 081257128896

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr.Emi Hartati )
NIP. 19651007 200604 2 002

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : ALI T
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 22 Agustus 1969
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan : swasta
f. Alamat : Jalan Khatulistiwa Gg.Samudra RT 02 RW 010
: Kecamatan Pontianak Utara
: Nomor telepon :-
: HP : 081345918935

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr.Emi Hartati )
NIP. 19651007 200604 2 002

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : AYU SUSILAWATI
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 1 Oktober 1978
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan : swasta
f. Alamat : Jalan Khatulistiwa Gg.Teluk Betung III No.32
: Kecamatan Pontianak Utara
: Nomor telepon :-
: HP : 085245407392

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr.Emi Hartati )
NIP. 19651007 200604 2 002

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : RUSLAN A.HAMID
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 6 April 1965
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan :
f. Alamat : Jalan Paralel Tol
: Kecamatan Pontianak Timur
: Nomor telepon :-
: HP : 082154815757

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr.Emi Hartati )
NIP. 19651007 200604 2 002

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Barnabas Simin, M.Pdk
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Djabeng/Darit, 27 April 1948
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Kristen
 e. Pekerjaan :
f. Alamat : Jl.Komodor Yos Sudarso Gg.Rambutan II
: Nomor telepon :-
: HP : 08125610042

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : MATRUJI
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 8 Mei 1970
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Jl.Gusti Situt Machmud Gg. Remis Dua
: Kelurahan Siantan Hulu
: Nomor telepon :-
: HP : 08125763379

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : SYAIFUL SUHRI
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 30 Juni 1969
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Alamat : Jl.Khatulistiwa Gg. Teluk Intan
: Nomor telepon :-
: HP : 082120767777

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Kurniawati
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 24 Maret 1981
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Jl.Gusti Situt Machmud Gg.Selat Gasfar
: Kecamatan Pontianak Utara
: Nomor telepon :-
: HP : 082357216636

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : INDRA M.YUSUF
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pontianak, 13 Maret 1962
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Pekerjaan :
f. Alamat : Jl.Haji Rais A Rahman Gg. Waspada 3 no.31 A
: Nomor telepon :-
: HP : 085247136773

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 11 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : NUR FAJARIA
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Kuala Karang, 09 Juni 1987
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan :
 f. Alamat : Desa Nanga Yen, Kec. Hulu Guring Kabupaten
Kapuas Hulu
: Nomor telepon :-
: HP : 085650888161

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 12 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : HOLOMOAN MARPAUNG, SpD
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : Pasar Lanjeung,11 Agustus 1963
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Khatolik
e. Pekerjaan : Swasta
 f. Alamat : Jalan. Apel, Komplek Apel Indah B. 9
Kecamatan. Pontianak Barat
: Nomor telepon : (0561)778819
: HP : 081352270012

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 12 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

Pontianak, 17 April 2013

Nomor : 800 / / RSUD-PTK / 2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur PT. Pertamina (Persero)
Lampiran : - Cabang Kalimantan Barat
Hal : Permohonan solar bersubsidi UP. Branch Manager Kalbarteng
Di -
PONTIANAK

Menindaklanjuti balasan surat dari PT.Sulianti SPBU 64.781.17 yang beralamat

di Jalan Komodor Yos Sudarso No 9 Pontianak tanggal 14 Maret 2013 tentang
Penggunaan BBM bersubsidi Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif
 Mohamad Alkadrie Kota Pontianak, maka kami mengajukan kepada Bapak
permohonan solar bersubsidi untuk kebutuhan generator Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak. Sebagai informasi
bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak adalah Rumah Sakit tanpa kelas.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie

Kota Pontianak,

Dr. Sidig handanu Wiodoyono, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19660516 199603 1 003

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Lismaryani
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : 39 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Rumah Tangga
f. Alamat : Jalan Tebu Gg. Waris No. 53 Pontianak
 : Nomor telepon :-

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 19 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : H. Juanda
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : 54 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Jalan Adi Sucipto Gg. H. Darsyad No.223
 : Nomor telepon : 085347266312

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 23 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : M. Ya. Mursid
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
 d. Agama : Islam
e. Pekerjaan :
f. Alamat : Jalan Selat panjang

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 26 April 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / / Yanmed / RSUD-PTK / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Kiagus Erick, SpAn,M.Kes

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Maret 1973

Agama : Islam

Alamat : Jl. St. Abdurrahman Gg. Bersama No. 9 Pontianak

Golongan Darah :-

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 X / Menit

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 70 Kg

Keperluan : Persyaratan Untuk Rekomendasi IDI

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 3 November 2014

Dokter,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003
 SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Eka Triana Agustina, SH.
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : 37 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan :
f. Alamat : Jalan Jambu Mente, No. 24 Pontianak Barat
No. Telp. 081352177978

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 20 Mei 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA JASMANI
Nomor : 445/ /Yanmed/RSUD-PTK/2013

Dokter pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

a. Nama : Dewi Karmila
b. Tempat /Tanggal Lahir/ Umur : 40 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan :
f. Alamat : Jalan Pramuka Gg. Permata I No. 10
Sungai Rengas, No.Telp. 081352263616

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani / tidak sehat jasmani *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf h dan ayat
(2) huruf d Undang-Undang Nomor 8 tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Pemilu
Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /
Kota.

Pontianak, 15 Mei 2013

Foto 4X6
Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / 065 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rusminah, A.Md Kep

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Tambelan, 1 Mei 1977

Agama : Islam

Alamat : Jl. H.Rais A. Rahman Gg. Muria No. 3 Pontianak

Golongan Darah :O

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 X / Menit

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 45 Kg

Keperluan : Persyaratan Membuat SIP (Surat Ijin Perawat)

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 27 Agustus 2013

Dokter Pemeriksa,

( dr Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 445 / 085/ Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abdurrahman

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : 12 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Danau Sentarum Gg. Mufakat No.24 Pontianak

Bahwa yang bersangutan diatas memang benar-benar sakit dan perlu istirahat selama

3 (tiga) hari, mulai tanggal 25 september s/d 27 September 2013.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 25 September 2013

Dokter Pemeriksa,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / 067 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Taufik Kaplale

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 4 Mei 1962

Agama : Islam

Alamat : Jl. Husein Hamzah Pondok Citra Utama No.14

Pontianak

Golongan Darah :B

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86 X / Menit

Tinggi Badan : 162 cm

Berat Badan : 63 Kg

Keperluan : Persyaratan Membuat SIP (Surat Ijin Perawat)

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 29 Agustus 2013

Dokter Pemeriksa,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / 067 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Sri Yuliani Elida, SpM, MSc

Jenis Kelamin : Permpuan

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 7 Juli 1972

Agama : Islam

Alamat : Komplek Kampus Untan P 76

Pontianak

Golongan Darah :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 X / Menit

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 50 Kg

Keperluan : Untuk Membuat Surat Rekomendasi Izin Praktek

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 3 September 2013

Dokter Pemeriksa,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /16 / Yanmed / RSUD-PTK / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Eva Nurfarihah, SpTHT-KL, M. Kes

 Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 27 Mei 1974

Agama : Islam

Alamat : Jl. Perdana Komplek Bali Agung II No. K 12

Pontianak

Golongan Darah :-

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 X / Menit

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 65 Kg

Keperluan : Untuk Membuat Surat Ijin Praktek Dokter

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 25 Maret 2014

Dokter Pemeriksa,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / 070 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : Deni Dwi Yulianti, A.Md. Fis

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Singkawang, 16 Juli 1983

Agama : Islam

Alamat : Jl. Dr. Wahidin Gg. Adiyaksa No. 7

Pontianak

Golongan Darah :O

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 X / Menit

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 56 Kg

Keperluan : Untuk Membuat Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 4 September 2013

Dokte 00r Pemeriksa,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / 071 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Gusti Deni Chalendra

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Tebas, 27 Februari 1988

Agama : Islam

Alamat : Jl. Karet Gg. Eka Sapta No. 17

Pontianak

Golongan Darah :O

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 X / Menit

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 67 Kg

Keperluan : Untuk Membuat Surat Tanda Registrasi (STR)

Radiografer

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 5 September 2013

Dokter Pemeriksa,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / 105 / Yanmed / RSUD-PTK / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Reny Winarni

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 16 Juni 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl. Nawawi Hasan Gg. Matan II No. 56

Pontianak

Golongan Darah :-

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 X / Menit

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 73 Kg

Keperluan : Untuk persyaratan membuat SIM

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 17 Oktober 2014

Dokter Pemeriksa,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / 073 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Sugioto

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 18 September 1967

Agama : Islam

Alamat : Jl. Wonobaru Gg. Wonodadi 2 No. 8

Pontianak

Golongan Darah :O

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 X / Menit

Tinggi Badan : 171 cm

Berat Badan : 70 Kg

Keperluan : Untuk Membuat SIM (Surat Izin Mengemudi)

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 6 September 2013

Dokter Pemeriksa,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / 074 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Florina

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 11 Agustus 1979

Agama : Islam

Alamat : Jl. Khatulistiwa Gg. Teluk Betung I No. 34

Pontianak Utara

Golongan Darah :O

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 86 X / Menit

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 45 Kg

Keperluan : Untuk Melamar Pekerjaan

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 6 September 2013

Dokter Pemeriksa,
 ( dr. Manuel Panjaitan, MPH )
NIP. 19670515 200012 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / / Yanmed / RSUD-PTK / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAKHRUL, SST

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 7 November 1988

Agama : Islam

Alamat : Jl. Tritura Gg.Angket Dalam No.36

RT/RW: 01/05 Kel.Dalam Bugis,Pontianak Timur

Golongan Darah :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 X / Menit

Tinggi Badan : 135 cm

Berat Badan : 35 Kg

Keperluan : Untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

(Pesantren)

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 24 juni 2014

Dokter Pemeriksa,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / 102 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Emi Hartati, mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : H. Mustafa Kamal

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 28 Agustus 1946

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sintang P9 Komplek UNTAN Pontianak

Golongan Darah :O

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80 X / Menit

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 63 Kg

Keperluan : Untuk Persyaratan Membuat SIM ( Surat Izin

Mengemudi)

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 27 Desember 2013

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / 93 / Yanmed / RSUD-PTK / 2014
 Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. I Ketut Sujana, SpPD mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dian Sulianti

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 28 Agustus 1975

Agama : Islam

Alamat : Jl. Adi Sucipto No. 299 Pontianak

Golongan Darah :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 X / Menit

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 50 Kg

Keperluan : Untuk Persyaratan Memperpanjang SIM

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 11 Agustus 201

Dokter Pemeriksa,

( dr. I Ketut Sujana, SpPD )

NIP. 19680508 200003 1 00

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / 101 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. I Ketut Sujana, SpPD mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Murtini, SKM, M.Kes

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 2 Januari 1970

Agama : Islam

Alamat : Gg. Wonodadi II No.8 RT/RW : 002/002

Pontianak
 Golongan Darah :-

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 X / Menit

Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 60 Kg

Keperluan : Untuk persyaratan Membuat SIM C

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 18 Desember 2013

Dokter Pemeriksa,

( dr. I Ketut Sujana, SpPD )

NIP. 19680508 20000

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / 004 / Yanmed / RSUD-PTK / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. I Ketut Sujana, SpPD mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Marsulina Tampubolon, A.Md Kep

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Sumatra Utara, 25 Januari 1972

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Karangan Komplek Untan No. 12 A

Pontianak

Golongan Darah :-

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 X / Menit
 Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 65 Kg

Keperluan : Untuk persyaratan Membuat SIM C

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / 06 / Yanmed / RSUD-PTK / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr.Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah

yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Syafrizal

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 26 Januari 1989

Agama : Islam

Alamat : Jl. Dr. Wahidin Komplek Batara Indah I Blok N 30

Golongan Darah :-

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 X / Menit

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 69 Kg

Keperluan : Persyaratan Untuk Membuat SIM

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 11 Februari 2015

Dokter,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / 01 / Yanmed / RSUD-PTK / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Nihayatus Solikhah mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irmansyah

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Sambas, 30 Juni 1964

Agama : Islam

Alamat : Jl. RE. Martadinata gg. Pala No. 4

Golongan Darah :-

Tekanan Darah : 130/80 mmHG

Nadi : 80 x/mt

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 65 Kg

Keperluan : Untuk Persyaratan Membuat SIM

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini secara fisik CAKAP.

Pontianak, 13 Januari 2015

Dokter,

( dr. Nihayatus Solikhah )

 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / 99 / Yanmed / RSUD-PTK / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :GREGORI US

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Dalam , 5 September 1964

Agama : Katholik

Alamat : Jl. 28 Oktober Komp. Pemda No. 156

Pontianak

Golongan Darah :B

Tekanan Darah :

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /98 Yanmed / RSUD-PTK / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zuriah Wati

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 33 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Gg.Nenas Ketapang

Keperluan : Untuk Izin Tidak Melaksanakan Tugas

Dengan alasan orang tua sakit, surat keterangan dirawat orang tua sakit terlampir.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Pontianak, 26 Agustus 2014

Dokter,

( dr. Manuel Panjaitan, MPH )

NIP. 19670515 200012 1 003

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 445 / / Yanmed / RSUD-PTK / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Manuel Panjaitan,MPH mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Telah melakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif/ Narkoba pada Urine yang
bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :

A. Amphethamine : Negative Positif

Negative Positif
 B. Opiate/Morphine :

C. Cannabinoid/THC Negative Positif

Kesimpulan : Yang bersangkutan bebas dari Zat Adiktif /Narkoba tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Pemeriksa Laboratorium Pontianak, 201( dr. Manuel

Panjaitan, MPH ) NIP. 19670515
200012 1 003
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445//Yanmed/RSUD-PTK/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Manuel Panjaitan, MPH, Dokter Umum pada
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak, dalam hal ini menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan, telah melakukan terhadap:

Nama : Syis Wildan

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 3 Juli 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Adisucipto Gg M.Saleh No 10 Rt 004/Rw 04

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dinyatakan Sehat jasmani, Surat Keterangan
ini dipergunakan sebagai syarat untuk mengikuti Tes Polri.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pontianak, 15 April 2014

Dokter Pemeriksa,

Dr. Manuel Panjaitan, MPH

NIP. 19670515 200012 1 003

Catatan :
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/114/RSUD-PTK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak, menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Hendra

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 31 th

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Ilham No. 8 A Pontianak

Yang bersangkutan diatas pernah dirawat di RSUD Sultan Syarif Mohamad

Alkadrie Kota Pontianak dari tanggal 5 Juli s/d 10 Juli 2015,dan biaya ditanggung
oleh BPJS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pontianak, 3 Agustus 2015

Dokter RSUD Kota Pontianak

 SURAT KETERANGAN
Nomor. 445/ /RSUD-PTK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie menyatakan

bahwa :

Nama : NY. SURTINI

Umur : 30 TAHUN

Jenis Kelamain : PEREMPUAN

Alamat : JL.PELITA I

Dalam keadaan sakit dengan diagnosa:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa

(dr. Eko Rustianto Suhardiman, SpB)

NIP.19760518 200501 1 012
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 445/117/Yanmed/RSUD-PTK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Debbie Yornita, mengingat

sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Astriyadi,S.Far,Apt
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Singkawang, 29 Februari 1984
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bakri Gg. Periak D2 No. 1
Golongan Darah :A
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 60 X / Menit
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 58 Kg
Keperluan : Untuk Persyaratan Membuat SIM C

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat pada saat ini dalam
keadaan sehat.

Pontianak, 5 Agustus 2015

Dokter Pemeriksa,

dr. Debbie Yournita

NIP. 19861223 201501 2 001
 DAFTAR HADIR

N NAMA INTALASI/RUANG TANDA TANGAN

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40