KLINIK BINA ASSYIFA

NOMOR IZIN : 441 / KP2TSP & PM KL / 06 / 2016

Jl. Pasar Pagi Dsn.Pajak Pagi, Kampung Rantau Pauh
Kec.Rantau Aceh Tamiang Kode Pos : 24474 Hp. 0822 4721 5040

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OLEH KELUARGA

Nama Pasien :
Umur :

hari ini tanggal, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya, memberikan persetujuan kepada Dokter/Perawat/Bidan KLINIK
BINA ASIFA untuk melakukan tindakan medis berupa:

Persetujuan tersebut saya berikan setelah memahami sepenuhnya penjelasan yang di berikan oleh
Dokter/Perawat/Bidan KILINIK BINA ASIFA tentang:
1. Penyakit serta kondisi kesehatan saya atau keluarga saya
2. Tindakan medik terbaik serta tindakan alternatif lainnya untuk mengatasinya
3. Sifat, tujuan, prosedur, akibat dan resiko dari tindakan tersebut di atas
4. akibat serta resikonya apabila saya menolak tindakan tersebut di atas

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya dan tidak akan menuntut
apabila terjadi hal-hal yang tidak di inginkan akibat tindakan tersebut diatas.

Mengetahui,
Dokter Yang Memberi Penjelasan Yang Memberi Izin

( ) ( ) ( )
 KLINIK BINA ASSYIFA
NOMOR IZIN : 441 / KP2TSP & PM KL / 06 / 2016
Jl. Pasar Pagi Dsn.Pajak Pagi, Kampung Rantau Pauh
Kec.Rantau Aceh Tamiang Kode Pos : 24474 Hp. 0822 4721 5040

SURAT PENGANTAR PASIEN

Rantau,
Kepada Yth,
TS
di Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini saya kirimkan pasien:
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Dengan ikhtisar Klinik singkat sebagai berikut:

Therapi & Tindakan yang telah diberikan:

Mohon Pengobatan/ Perawatan selanjutnya terhadap pasien ini.

Terima Kasih,
Dokter,

( )
 KLINIK BINA ASSYIFA
NOMOR IZIN : 441 / KP2TSP & PM KL / 06 / 2016
Jl. Pasar Pagi Dsn.Pajak Pagi, Kampung Rantau Pauh
Kec.Rantau Aceh Tamiang Kode Pos : 24474 Hp. 0822 4721 5040

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR: /SK/20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam Keadaan Sakit, sehingga perlu beristirahat selama
hari, dari tanggal sampai tanggal
Diagnosa :

Rantau, 20
Dokter Pemeriksa

( )