Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA AL-AKBAR

Jl. Perwira Jaya No 16 RT 02 RW 012 Kelurahan Perwira


Kecamatan Bekasi Utara Kota Bekasi
Tlp: 021 8870228 Email klinikalakbar@gmail.com
Nomor Surat Izin Klinik: 445.5/03/DPMPTSP.PPJU

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT Nomer Rekam Medis


DALAM KEADAAN BENCANA
Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Pekerjaan

Alamat Agama No.Telepon

Tanggal pemeriksaan Jam masuk


Jenis Bencana Lokasi pasien ditemukan

Anamnesa Pemeriksaan fisik & penunjang

Diagnosis

Pengobatan dan atau tindakan medis

Kondisikeluar : □Pulang □Meninggal □ Rawatinap □Rujukke : Jam keluar


……………………………………………………………........................
Sarana transportasi rujukan :……………………………………………
Dokter Paramedis

1. Kertas warna putih


2. Hasil pemeriksaan penunjang & lembar persetujuan/ pernyataan dilampirkan dibelakang lembaran ini
3. Tambahan keterangan dapat dituliskan dibelakang lembaran ini

Anda mungkin juga menyukai