KLINIK PRATAMA AL-AKBAR

Jl. Perwira Jaya No.16 RT.002/012

Kelurahan Perwira Kecamatan Bekasi Utara Kota Bekasi 17122
Telp : (021) 8870228 Email : klinikalakbar@gmail.com
Nomor Surat Izin Klinik : 445.5/03/DPMPTSP.PPJU

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

Nomor : 00159/20/11/AA-21

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Al Akbar menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhamad Ridwan

NIK : 327503070390019
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 07 Maret 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Telp : 081382588742
Alamat : Jl. Perwira Jaya
RT.002/012 Kel. Perwira Kec. Bekasi Utara

Telah kami Rapid Test Antigen atau SARS-CoVn-2 Antigen test (In Lateral Flow
Method) dengan hasil Negatif *dan Kriteria Pengecualian Pembatasan
Perjalanan Orang* serta kami lampirkan hasil test pemeriksaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanggal : 19 November 2021 (17:39

WIB)
Dokter Klinik Al Akabar

( )