Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN


No. 870/ 108/.LAB/PKM.CBBR/I/2022

Nama : DEWI KURNIAWATI

NIK : 3203035702790007

Tanggal Lahir : CIANJUR, 17-02-1979

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : KP. CIHAUR RT 01 RW 04 DESA CIHAUR KEC CIBEBER

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal, 26 JANUARI 2022 dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF*

Cianjur, 26 JANUARI 2022

Pemeriksa,

Ismi Muharam,A.md A.K

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
1. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
2. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN


No. 870/ 01 .LAB/PKM.CBBR/XI/2021

Nama : RIDWAN MUBAROK

NIK :3203030708940012

Tanggal Lahir : CIANJUR, 02-02-2002

Pekerjaan :-

Alamat : KP.BALENGBENG 0/7 MAYAK CIBEBER

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal ,22 NOVEMBER 2021 dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF*

Cianjur, 22 NOVEMBER 2021

Pemeriksa,

Ismi Muharam,A.md A.K

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
3. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
4. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN
No. 870/042.LAB/PKM.CBBR/V/2021

Nama : BELLA ALPRIDA

Umur : 22 TAHUN

Pekerjaan : MAHASISWA

Alamat : KP GONGGO TR 01/14 DESA. KANOMAN

KEC CIBEBER KAB CIANJUR

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF

Cianjur, 21 MEI 2021

Pemeriksa,

..........................................

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
5. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
6. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN


No. 870/043.LAB/PKM.CBBR/V/2021
Nama : M.ROBI NURJAMIL

Umur : 13 TAHUN

Pekerjaan : PELAJAR

Alamat : KP GONGGO TR 01/14 DESA. KANOMAN

KEC CIBEBER KAB CIANJUR

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF

Cianjur, 21 MEI 2021

Pemeriksa,

..........................................

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
7. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
8. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN


No. 870/044 .LAB/PKM.CBBR/V/2021
Nama : RUDI GUNAWAN

Umur : 46 TAHUN

Pekerjaan : WIRASWSTA

Alamat : KP GONGGO TR 01/14 DESA. KANOMAN

KEC CIBEBER KAB CIANJUR

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF

Cianjur, 21 MEI 2021

Pemeriksa,

..........................................

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
9. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
10. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.

Anda mungkin juga menyukai