DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com
NIK : 3203035702790007
Pekerjaan : WIRASWASTA
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal, 26 JANUARI 2022 dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF*
Pemeriksa,
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
1. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
2. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com
NIK :3203030708940012
Pekerjaan :-
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal ,22 NOVEMBER 2021 dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF*
Pemeriksa,
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
3. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
4. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.
Umur : 22 TAHUN
Pekerjaan : MAHASISWA
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF
Pemeriksa,
..........................................
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
5. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
6. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.
Umur : 13 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF
Pemeriksa,
..........................................
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
7. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
8. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.
Umur : 46 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWSTA
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF
Pemeriksa,
..........................................
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
9. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
10. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari
ini.