LLLL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CUGENANG

Jln. Cariu No 1 Desa Mangunkerta Kec Cugenang
e-mail : puskesmascugenang@yahoo.com & puskesmas.cugenang@gmail.com
Nama Rapat : Pertemuan Pra Lokbul UKP Acara : Pra lokbul
Hari/Tanggal : Rabu, 13 April 2022 Pimpinan Rapat: Dr retno Dwi Juanita
Waktu rapat : Jam 11:00 S/d jam 13:00 Pencatat : Nia Mariam
Tempat : Aula puskesmas Cugenang

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS/Jamkesda :
II. Keluhan Utama Pasien :
III. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan Darah : …../….mmHg
 Nadi :………x/menit
 Pernafasan :………x/menit
 Suhu :………oC
d. Kelainan yang bermasalah :
IV. Diagnosa :
V. Tindakan yang telah dilakukan :
a. ………………………………………………………….
b. …………………………………………………………..
c. …………………………………………………………..
d. …………………………………………………………..
VI. Terapi yang telah diberikan :
a. …………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..
c. …………………………………………………………..
d. …………………………………………………………..
VII. Alasan merujuk :
CUGENANG, 2022
DOKTER PEMERIKSA
TANGGAL LAHIR :
TANGGAL PEMERIKSAAN :
ANAMNESA :
PEMERIKSAAN FISIK :
PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
DIAGNOSA :
TERAPI :
ANJURAN :
CUGENANG, 2022
DOKTER PEMERIKSA
SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

NO 420 /SK.PRT/PKM/VI/2022
Nama : Ocop
Umur : 45 Tahun
Alamat : Kp. Burangkeng 01/01 Desa Mangunkerta
NIK : 3203114203770012
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa Rapid Antigen pada
orang tersebut di atas, dengan hasil pemeriksaan NEGATIF
Cianjur , 23 Juni 2022

Pemeriksa
dr. Hj YULI YATIN

NIP. 198811282014122001
Catatan :
Apabila hasil (+) positif segera dilakukan:
1. Pengambilan swab untuk pemeriksaan RT PCR
2. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protocol Kesehatan selama 14 hari mulai
dari hasil pemeriksaan apabila (+) positif

NO124/SK.PRT/PKM/II/2022
Nama : Eni Gustiyani, SE

Umur : 35 Tahun
Alamat : Kav. Gunteng No. 58 01/010, Bojong, Karangtengah
NIK : 321707774408860015
Cianjur , 23 Februari 2022

Pemeriksa
dr. Hj YULI YATIN

NIP. 198811282014122001
Catatan :
Nomor : / PKM-CGN/III/2021DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR

Sifat : Segera
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Obat Syphilis Ab
Kepada YTH
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Cq. Kepala Bidang P2P Program HIV dan Syphilis Ab
di
Cianjur
Dalam rangka pelaksanaan penanggulangan HIV dan Syphilis diperlukan penunjang. Maka dengan ini kami
mengajukan permintaan obat Syphilis untuk keperluan program tersebut di UPTD Puskesmas Cugenang
sebagai bertikut :
NO NAMA BARANG PERMINTAAN/JUMLAH
2
Demikian Surat permintaan ini kami buat , atas kerjasamanya kami ucpkan terima kasih.
Cugenang, 2021
Kepala UPTD Puskesmas Cugenang
Dr. YUDI DUDUN ZULKURNAIN

NIP. 19841213 201412 1 001

NO 38/SK.PRT/PKM/III/2021
Nama : MOCHAMMAD RIKKY

Umur : 25 TH
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : KP BALANDONGAN RT 003 RW 001 KELURAHAN GUDANG
KECAMATAN CIKALONGKULON
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah Cianjur , 08 Maret 2021
memeriksa Rapid Antigen pada orang tersebut di atas, Pemeriksa
dengan hasil pemeriksaan NEGATIF
dr. RETNO DWI JUANITA

NIP. 198811282014122001
Catatan :


NO 37/SK.PRT/PKM/III/2021
Nama : ADELA FEBRIYANI

Umur : 21 TH
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : KP KAUM KULON RT 004 RW 006 KELURAHAN SUKAGALIH
KECAMATAN
CIKALONGKULON Cianjur , 08 Maret 2021
Pemeriksa
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah

memeriksa Rapid Antigen pada orang tersebut di atas,
dengan hasil pemeriksaan NEGATIF dr. RETNO DWI JUANITA
NIP. 198811282014122001
Catatan :
SURAT KETERANGAN TIDAK DI VAKSIN

NO : /SK.PRT/PKM / /2021
Nama :……………………………………………………….
Umur :……………Th
Pekerjaan :……………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saatini tidak dilakukan vaksinasi pada orang tersebut di atar ,
dengan hasil skrining…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Cianjur,……………………………..
Pemeriksa
dr. YUDI DUDUN ZULKURNAIN

NIP.19841213 201412 1 001

NO……/SK.PRT/PKM/V/2021
Nama : NURDIYATI. S.HUT

Umur : 48 TAHUN
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP MANGUN 02/03 MANGUNKERTA CUGENANG CIANJUR
Cianjur , 06 MEI 2021
Pemeriksa
dr. Yudi Dudun Zulkurnain

NIP. 198412132014121001
Catatan :

No…/SK.PRT/PKM/V/2021
Nama : Enung Suminar

Umur : 35 Tahun
Alamat : Kp. Cirumput 02/04, Cirumput, Cugenang-Cianjur
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa Rapid Antigen pada orang
tersebut di atas, dengan hasil pemeriksaan NEGATIF
Cianjur, 17 MEI 2021

Pemeriksa
dr. Hj YULI YATIN

NIP.19740726 200501 2 008
Catatan :

NO……/SK.PRT/PKM/III/2021
Nama : SUHARTIKA
Umur : 56 TAHUN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN SUKAMAJU RT 004 RW 002
KELURAHAN MEMBULUH BARU, KECAMATAN AIR UPAS
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah Cianjur , 20 Maret 2021
Pemeriksa
dengan hasil pemeriksaan POSITIF
dr. Hj YULI YATIN

NIP.19740726 200501 2 008
Catatan :


Nama : RANDI MAULANA

Umur : 21 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
KELURAHAN MEMBULUH BARU, KECAMATAN AIR UPAS
Cianjur , 20 Maret 2021

Pemeriksa
dr. Hj YULI YATIN

NIP.19740726 200501 2 008
Catatan :


Nama : NURDIN
Umur : 60 TAHUN
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
KELURAHAN MEMBULUH
BARU, KECAMATAN Cianjur , 20 Maret 2021
AIR UPAS Pemeriksa

dr. Hj YULI YATIN
NIP.19740726 200501 2 008
Catatan :

LLLL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LLLL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS CUGENANG

Nama Rapat : Pertemuan Pra Lokbul UKP Acara : Pra lokbul

Hari/Tanggal : Rabu, 13 April 2022 Pimpinan Rapat: Dr retno Dwi Juanita

Tempat : Aula puskesmas Cugenang

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

Cianjur , 23 Juni 2022

dr. Hj YULI YATIN

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

Nama : Eni Gustiyani, SE

Cianjur , 23 Februari 2022

dr. Hj YULI YATIN

Nomor : / PKM-CGN/III/2021DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CUGENANG

NO NAMA BARANG PERMINTAAN/JUMLAH

Dr. YUDI DUDUN ZULKURNAIN

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

Nama : MOCHAMMAD RIKKY

dr. RETNO DWI JUANITA

Apabila hasil (+) positif segera dilakukan:

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

Nama : ADELA FEBRIYANI

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah

SURAT KETERANGAN TIDAK DI VAKSIN

dengan hasil skrining…………………………………………………………………………….

dr. YUDI DUDUN ZULKURNAIN

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

Nama : NURDIYATI. S.HUT

dr. Yudi Dudun Zulkurnain

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

Nama : Enung Suminar

Cianjur, 17 MEI 2021

dr. Hj YULI YATIN

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

dr. Hj YULI YATIN

1. Pengambilan swab untuk pemeriksaan RT PCR

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

Nama : RANDI MAULANA

Cianjur , 20 Maret 2021

dr. Hj YULI YATIN

Apabila hasil (+) positif segera dilakukan:

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah

Anda mungkin juga menyukai