PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUBANGDELEG
Jl. Raya Kubangdeleg No.01 Kec. Karangwareng. 45186
Email : pkmkubangdeleg@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800/ .A/puskesmaskubangdeleg /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya menerangkan bahwa :

Nama : ANIS
Tempat tanggal lahir : CIREBON, 20 APRIL 1972
NIK : 3209346004720001
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : DUSUN 02 RT.003 RW.003 DESA BLENDER
KEC. KARANGWARENG KABUPATEN CIREBON
Tanggal Pemeriksaan : 10 JUNI 2021

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan keterangan sbb:

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan*

1 RT-PCR SARS CoV-2 Positif / Negatif

Rapid Diagnostic Test (RDT)

2 Reaktif / Non Reaktif
Antigen

3 Suhu tubuh 36,40 C

4 Tekanan darah 110/70 mmHg

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kubangdeleg
Pada Tanggal : 10 Juni 2021

Dokter Pemeriksa,

dr, Ana Armawati

NIP. 19740903199503 1 001

Keterangan :
1. *Coret sesuai hasil pemeriksaan
2. Sebagai pemeriksaan awal atau skrining COVID-19
3. Surat keterangan pemeriksaan ini berlaku 1x24 jam terhitung diterbitnya